慢性肾病患者短期血钾升高至≥6.0 mmol/L为急危重症！中国慢性肾病血钾管理共识
2020-12-23 16:17:08来源：中国循环杂志阅读：21次
无论高钾血症还是低钾血症均可引起细胞膜电位异常，导致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等严重并发症。
肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症，为了更为优化慢性肾病患者学家管理，近期，中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识发布。
其中要点见下：
1. 慢性肾病患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0 mmol/L 或高钾相关性心电图异常表现属于高钾血症急危重症，需紧急处理。应立即复查血钾以排除假性高钾血症，进行生命体征以及心电图监测。
图1 急性高钾血症处理流程图
2. 急性高钾血症治疗手段主要包括：
（1）使用静脉钙剂
对于有高钾血症伴或不伴心电图改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。
用法：心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1～3 min 起效，持续30～60 min。
如未见效果，可重复注射。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。
在使用洋地黄类制剂的患者中应慎用钙剂，以防加重心肌毒性作用。此时可用10%葡萄糖酸钙10 ml加入5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注20～30 min，以防高钙血症。
（2）输注葡萄糖+胰岛素
①建议使用10%葡萄糖液500 ml 加10 IU 普通胰岛素静脉滴注，持续1 h以上。如合并心力衰竭或少尿，滴注速度宜慢。
若要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。
一般注射后10～20 min起效，高峰为30～60 min，维持4～6 h，可降低血钾0.6～1.0 mmol/L。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。
②如果患者合并代谢性酸中毒，可5%碳酸氢钠150～250 ml 静脉滴注，5～10 min 内起效，持续约2 h。因钠离子可能会加患者容量负荷，合并心力衰竭时慎用。
③β-肾上腺素能受体兴奋剂通常30 min 内起效，持续2 h 左右。沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。
（3）对于ESRD伴有严重高钾血症且有血管通路的患者，建议直接进行紧急透析治疗。
①利尿剂对严重慢性肾病患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。
②阳离子交换树脂易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。
③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。
④透析治疗是处理严重高钾血症，尤其是ESRD已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（CRRT）使用更多。
来源：中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识. 中华肾脏病杂志,2020,36 (10):781-792.