尽量减少使用对比剂！美国肾病患者碘对比剂共识
2020-12-31 22:25:24来源：中国循环杂志阅读：21次
随着放射影像技术的发展，碘对比剂在疾病诊断和介入治疗中的应用日益广泛。碘对比剂在肾病患者中如何安全、规范使用？
2020年1月，美国放射学会（ACR）与美国肾脏病基金会（NKF）联合发布肾病患者碘对比剂应用共识。
该共识从定义、诊断标准、危险因素、合并用药、预防措施、特殊人群等方面进行更新，河南科技大学第一附属医院肾脏内科徐家云、王旭等对此进行了解读。
新共识推荐应用对比剂相关的急性肾损伤和对比剂诱发的急性肾损伤来细分
作者介绍，既往使用“对比剂肾病”这一概念，意指排除其他原因，应用对比剂后2~3 d内血肌酐值升高至少0.5 mg/dl(44 μmol/L)或超过基础值 25%。但大多数情况“排除其他原因”并不可靠，而使用碘对比剂后发生的急性肾损伤也并非完全由碘对比剂导致。
为了避免可能夸大的风险，2020ACR/NKF共识推荐采用对比剂相关的急性肾损伤(CA-AKI)和对比剂诱发的急性肾损伤(CI-AKI)进行区别 。
CA-AKI指使用对比剂后48 h内发生的任何急性肾损伤，与其他指南中造影后急性肾损伤（PC-AKI）同义；CI-AKI指对比剂导致的急性肾损伤，
不过，前者不表明对比剂与急性肾损伤间有因果关系，而后者间存在。
目前，美国及欧洲最新指南均建议CA-AKI/PC-AKI及CI-AKI的诊断标准参考KDIGO，即血肌酐增高≥0.3 mg/dl(26.5μmol/L)或≥基础值的1.5倍。
2020ACR/NKF共识定义 CA-AKI/CIAKI是在使用对比剂后48 h内。2018欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）相关指南定 PC-AKI是在使用后48～72 h内。
作者介绍说，绝大多数CI-AKI发生在使用对比剂后72 h内，对于72 h后发生的急性肾损伤，需考虑其他原因所致，尤其是注意以下两种情况：
1. 碘对比剂过敏导致急性间质性肾炎，亦可表现为AKI，但往往伴有发热、皮疹等全身变态反应的表现；
2. 动脉造影或介入治疗可能导致动脉粥样硬化斑块破裂，以致引发胆固醇结晶栓塞性疾病，临床以蓝趾综合征、肾功能受损、血嗜酸性粒细胞增高为特征。
对高风险患者避免将对比剂剂量减少到常规剂量最小值以下
2020ACR/NKF共识和2018ESUR指南均指出，等渗对比剂和低渗对比剂在CI-AKI发生风险上无临床相关差异。
该共识指出，近期发生 AKI 和 eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)的患者，包括维持性透析的非无尿患者，为CI-AKI高风险患者。
共识建议对CI-AKI高风险患者，给予临床诊疗所需常规剂量的最小值，应避免为降低CI-AKI风险，将对比剂剂量减少到临床诊断所需常规剂量的最小值以下，否则可能获得一个次优或非诊断性结果。
对于有风险者，使用碘对比剂前48 h暂停RAAS抑制剂
2020ACR/NKF共识建议：对于CI-AKI高风险患者，如临床可行，建议使用碘对比剂前24～48 h 和48 h后停止非必要的可能产生肾毒性作用的药物。
关于是否停用关于是否停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体抑制剂(ARB)类药物，共识建议，对于有风险患者，使用碘对比剂前48 h暂停RAAS抑制剂的使用，如果未发生CA-AKI或肾功能恢复到基线后，RAAS抑制剂可重新使用。
对于二甲双胍，由于 CI-AKI在 eGFR 为 30～59 ml/(min·1.73m2)的患者中发生风险较低，此类患者是否停用二甲双胍，需由临床医师个体化决策。
我国专家共识建议则更为谨慎：
如eGFR≥60 ml/(min·1.73m2)，造影前或检查时停用二甲双胍，在检查结束至少48h后且复查肾功能无恶化方可继续用药 ；eGFR 为 45～59 ml/(min·1.73m2)的患者使用对比剂前48 h应暂停二甲双胍，检查结束至少48 h后且复查肾功能无恶化方可继续用药。
他汀类药物和维生素类药物用于预防无推荐
2020ACR/NKF共识建议，对于AKI或eGFR＜30ml/(min·1.73 m2)未进行维持性透析的患者进行预防措施；如同时存在急性肾损伤的其他危险因素，eGFR为30～44ml/(min·1.73 m2)者也可考虑预防措施，由医师具体决定。eGFR≥45 ml/(min·1.73 m2)者，无需预防。
生理盐水水化疗法是首选预防措施。至于具体水化方案，2020ACR/NKF共识认为理想的水化时间、剂量及速度尚不确定。
2018ESUR指南则建议：造影前3～4 h到造影后4～6 h静点生理盐水1ml/(kg·h)。
此外，2020ACR/NKF共识还认为，碳酸氢钠亦可作为预防措施，但不作为首选。
有关维生素类药物，指南及共识尚未对此部分提出建议。
就是否用他汀类药物预防CI-AKI，2018ESUR指南认为，他汀类药物对 PC-AKI 的发生率没有显著影响。
其他建议
2020ACR/NKF共识不建议仅因孤立肾的存在而影响有关CI-AKI风险的决策，主要考虑因素仍是肾功能；不建议仅根据对比剂的使用进行肾脏替代治疗或改变原来肾脏替代治疗时间表。
但是在临床实践中作者建议对于有残余肾功能患者或为避免容量超负荷，造影尽量配合透析时间表安排。
来源：王旭, 罗冬平, 郭晓凯, 等. 肾病患者碘对比剂应用共识解读. 中国血液净化, 2020, 19: 775-778.