拒绝“头痛医头，脚痛医脚”！中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识公布

微血管疾病是一个全身性的病理生理过程，涉及心脏、脑血管、肾脏及外周等多器官多系统。

中国老年医学学会心血管病分会近期发布了中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识。【下载原文】

共识由中国老年医学学会心血管病分会组织了五大学科40多位专家，历经半年撰写而成，期间经过2次线上全体会议讨论，8次核心专家线下讨论。

共识主要牵头专家，北京医院杨杰孚教授介绍说，临床上很多大血管疾病合并微血管疾病，但多年来却以大血管疾病的诊治为重，而对微血管疾病不够重视。

他说，微血管疾病不仅发生于心、脑、肾，而现有国内外相关共识多局限于某一专业领域，这份共识的制定，有利于加强各学科的融合沟通，探寻多学科微血管疾病的共同防治策略。

共识指出，广义的微血管疾病包括冠状动脉微血管功能障碍、脑微血管疾病、慢性肾脏疾病、胰岛素抵抗相关疾病和病理性肥胖。

共识指出，冠状动脉微血管功能障碍患者可能同时合并有上述多种病理生理过程，且无论是哪一种致病机制，最终将导致正常的冠脉生理功能异常，影响心肌血供。

脑微血管疾病是患者腔隙性脑梗死的主要原因，约占所有脑卒中的25%，也是血管性痴呆发生的重要危险因素，在各类痴呆中的比例约为20%。老年患者中肾小球滤过率降低与脑微血管疾病密切相关。

此外，在我国成人2型糖尿病患者中糖尿病肾脏疾病患病率约为 10%~40%；糖尿病视网膜病变的患病率为24.7%~37.5%；10%~15%新确诊的2型糖尿病患者合并有远端对称性多发性神经病，10年以上病程者则可高达50%。

对于冠状动脉微血管功能障碍，共识指出，在强调微血管病变的同时，须关注“微血管病”与冠状动脉“大血管病”之间的紧密联系。

冠心病整体风险评估也需要考虑冠状动脉微血管功能障碍，依据是否合并动脉粥样硬化、微血管功能障碍的严重程度以及心血管危险因素等进行风险评估（图1）。

冠状动脉微血管功能障碍与脑微血管疾病、慢性肾脏病、胰岛素抵抗和病理性肥胖等在危险因素、发病机制和病理生理学改变方面存在紧密的联系，临床上微血管病患者可能同时在多个不同靶器官水平存在微血管病变，其临床精确评估往往需要多学科协作。

冠状动脉微血管功能障碍的诊断须结合四方面的证据，包括：

（1）临床心肌缺血的症状；

（2）经冠脉CT或冠脉造影检查除外阻塞性冠心病。

（3）客观的心肌缺血证据。

（4）明确的冠状动脉微循环功能受损证据。

共识指出，虽然不同的微血管病表现不同，靶器官各异，但延缓微血管病进展的总体治疗思路应涵盖以下几个方面：

（1）积极控制相关危险因素（如高血压、血脂异常、高血糖、肥胖）。

（2）抑制代谢紊乱所诱导的血管功能障碍发生的主要机制，如微血管内皮功能障碍、微血栓形成。

（3）中和促进病变发生的不利因素，如炎症因子和氧化应激，激活组织特异性保护因子等。

共识指出，迄今为止，微血管疾病的病理生理过程涉及多个因素，临床表型也经常与多种疾患重叠并存。

图 微血管疾病的异质性及其潜在治疗方法

微血管疾病在某些患者中可能是原发性异常，而在另一些患者中则是继发性病理特征。迄今尚无专门的临床试验，而且由于缺乏标准化的诊断，设计不足，样本量小，临床改善的证据不足等原因，可供患者选择治疗方法或药物也非常有限。

但共识认为，控制与微血管疾病发生及进展密切相关的诸多心血管病危险因素是防治微血管疾病的基石。

微血管疾病患者应戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。高血压患者首选ACEI/ARB治疗改善微血管功能。

在高脂血症以及炎性活性和氧化应激水平增加的患者，他汀类药物治疗可改善血管内皮功能和心肌缺血症状。

口服降糖药或应用胰岛素控制血糖可改善微血管内皮功能。肥胖患者还可通过减轻体重有效改善微血管功能。

来源：中国老年医学学会心血管病分会.中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识. 中国循环杂志，2020,35：1169.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.12.002.