醉翁之意不在酒，而是降压达标！加拿大难治性高血压指南

难治性高血压是常见病，加拿大就此发布了全球首个“国家级”指南。这份指南有不少独特观点，值得学习和借鉴。【全文下载】

以靶目标值作为诊断标准

首先就难治性高血压的定义，该指南定义为尽管使用至少3种降压药物（包括1种利尿剂）并用至最佳剂量，血压水平仍然高于靶目标值。

上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟认为，对比中国和欧洲相关指南对难治性高血压的定义，加拿大指南有关表观难治性高血压的定义相对简单，与其他国家的高血压指南不尽相同 。

AHA/ACC的难治性高血压定义是需服用≥3种降压药，患者血压仍≥130/80 mmHg。所用药物通常包括CCB、ACEI/ARB和利尿剂，且达最大剂量或最大耐受剂量。

中国指南的难治性高血压定义更严格，在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括1种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

采用靶目标值来定义难治性高血压

在诊断阈值方面，加拿大指南不推荐单一数值定义难治性高血压，即不根据140/90 mmHg来定义，而是不同人群有不同的标准。

理由是：

①血压读数与测量方法有关，例如自动诊室测压方法得到的数值通常低于医生手动测压；

②血压靶目标取决于患者的心血管风险水平：单纯高血压患者＜140/90 mmHg，糖尿病患者＜130/80 mmHg，高危患者＜120/80 mmHg。

根据SPRINT试验，高危患者的收缩压应< 120 mmHg，这样会有更多的患者为难治性高血压。对于120~140 mmHg的患者，强化降压可降低38%的心血管事件风险。强化降压的益处仅限于能够实现收缩压<120 mmHg的患者。

而在随访时间为3.1年过程中，<140 mmHg患者的主要心血管不良事件发生率高于50%。

难治性高血压只是一种状态

阜外医院蒋雄京认为，所谓难治性高血压，实际上是高血压管理中的一种特殊状态，而不是一种特殊疾病。寻找高血压不达标的原因可能是难治性高血压的核心。 

施仲伟也认为，真正难治性高血压是排除了假性难治和各种继发性高血压之后的一种诊断。而导致假性难治的原因包括药物依从性差、白大衣效应和治疗惰性，也称为“表现难治性高血压”。文献中的大多数人群研究并未排除假性难治的原因。

如此看来，加拿大难治性高血压指南设定不同的诊断标准是“醉翁之意不在酒”，按照这一指南，诊断为难治性高血压的患者人数会大量增加，但其根本目的是强调降压达标。

当然，在诊断真正难治性高血压之前，应排除难治性高血压的其他原因，包括依从性差、白大衣效应和继发性高血压。

注 ：*：≥3种药物，用至最佳可耐受剂量，最好包括1种利尿剂；**：若缺乏动态血压监测，可采用家庭血压监测

图1　怀疑难治性高血压患者的诊断流程

施仲伟指出，在血压测量方面，要重视诊室外血压，以排除白大衣效应。

要注意排除升高血压的药物，包括钙调神经磷酸酶抑制剂、甘草、促红细胞生成素、酪氨酸激酶抑制剂、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、口服避孕药、拟交感神经药和糖皮质激素。

如有可能，停用这些药物可能有助于改善血压控制。

此外，降压药物或剂量选择不当也会导致表观难治性高血压。

另外，还要注重患者的依从性问题，这也是导致假性难治性高血压的重要原因。

治疗：优化药物治疗

治疗包括药物与非药物手段，比如限制钠盐摄入。治疗高血压的一线药物是肾素-血管紧张素系统阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂和长效噻嗪样利尿剂，即A-C-D（ACEI/ARB、CCB和利尿剂）组合。但尚无随机对照研究证实这种组合的效果。

目前尚无足够证据支持在治疗难治性高血压时，应使用某些特定的药物类别或药物剂量。

现有文献表明加用螺内酯、比索洛尔、多沙唑嗪、阿米洛利或可乐定作为第4种药物均能显著降低血压，螺内酯降压作用相对最强。

但目前尚无头对头比较依普利酮和螺内酯的研究，也无评价药物降压作用是否存在种族或性别差异的研究，更缺乏评价长期临床效益的随机对照试验。

加拿大高血压指南委员会对于第4种降压药的问题，不采用指南形式优先推荐某种特定药物，建议医生在临床判断和考虑药物不良反应基础上对患者进行个体化处理。

器械治疗包括经导管去肾交感神经术、髂动静脉吻合术和压力感受器激活疗法。在加拿大，上述方法尚未被批准使用。

来源：

[1]Hiremath S, Sapir-Pichhadze R, Nakhla M, et al. Hypertension Canada's 2020 Evidence Review and Guidelines for the Management of Resistant Hypertension. Can J Cardiol. 2020;36(5):625-634.

[2]施仲伟. 《2020版加拿大难治性高血压管理指南》解读. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2020, 12: 37-41.

[3]董徽，蒋雄京. 2018 AHA难治性高血压诊治管理科学声明评述.中国循环杂志,2018,33:35-38. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2018.增刊.008

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