心梗应该再分类？三成NSTEMI有完全闭塞病变，与STEMI同等危险！
2021-01-19 19:13:16来源：中国循环杂志阅读：8次
目前，临床上一般根据心电图将心梗患者分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）两类。
对于STEMI患者，建议采用再灌注治疗（门球时间90分钟内），高危NSTEMI患者应实施早期介入治疗。
近期一项研究指出，约30%的NSTEMI患者存在冠脉完全闭塞病变，此类患者的预后与STEMI类似，但心电图却不能识别出来。
究其原因，作者认为，如果患者为后壁或侧壁急性缺血或坏死，心电图识别出来的敏感性较低。另外，有些患者存在血栓导致血管闭塞，但之后又自发再通；还有些患者形成了侧支循环。
也有些患者为延迟就诊，本来是慢性完全闭塞阻塞，但误分类为急性阻塞等。
作者认为，伴有冠脉完全闭塞的NSTEMI与STEMI患者一样危险，此类NSTEMI应被视为“等同”STEMI。
作者建议，NSTEMI合并冠脉闭塞具有重要的临床意义，有必要对心梗进行重新分类。
有两项Meta分析汇总了11项研究，发现伴冠脉完全闭塞的NSTEMI患者预后较差。
与无冠脉闭塞的NSTEMI患者相比，完全闭塞者死亡风险增加72%，再梗死风险增加70%。
短期主要心血管事件（死亡、再梗死、不稳定型心绞痛住院或靶血管重建）风险增加41%。
作者认为，在这一患者群体中，减少心血管不良事件的临床需求尚未得到满足，总体上NSTEMI患者以及这一亚组患者（NSTEMI伴冠状动脉完全闭塞）在世界范围内的数量正在增加，目前的分型干预策略缺乏识别这些“高危”NSTEMI亚群的敏感性。
目前临床上识别冠脉完全闭塞的NSTEMI患者尚有困难。作者建议，临床医生应寻找急性冠脉闭塞特征，而不是典型的ST段抬高，心电图ST段是否抬高不是实施血运重建的唯一标准。
此类NSTEMI患者的特征是：年龄<70岁、男性、多重危险因素、心脏超声提示左室射血分数降低或严重室壁运动异常、心肌坏死标志物异常升高和有特殊的心电图表现。
此外，心绞痛严重程度，胸痛持续时间或发作频率也是NSTEMI患者存在冠脉完全闭塞的表现。
图 提示非ST段抬高型心肌梗死伴冠状动脉完全闭塞心电图征象
作者认为，对于这些患者，“更密切”的长期随访和优化药物治疗，包括ACEI/ARB、β阻滞剂、他汀和新型抗血小板药物，可能有益。
作者提出了一种可能的新方法用于识别高风险NSTEMI患者，并建议使用SAVE风险评分，结合临床、心电图和超声心动图特征，有助于提高临床医师对合并闭塞病变的高危NSTEMI患者的识别并采取即时干预策略。
图 SAVE风险评分
需要紧急血运重建的患者包括STEMI或新发左束支阻滞；符合极高危特点的NSTEMI患者；不符合极高危特点但AVE评分≥3分的NSTEMI患者。
图 筛查冠状动脉完全闭塞的高危NSTEMI患者的流程
来源：Tziakas D, et al. Total coronary occlusion in non ST elevation myocardial infarction: Time to change our practice? Int J Cardiol. 2021 Jan 4,.
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