β阻滞剂或钙拮抗剂是一线药物！欧洲心脏杂志难治性心绞痛最新观点

有些患者尽管用上抗心绞痛药物，尽管放了支架或者做了搭桥，但依然每天或每周都会发生一次心绞痛。这种难治性心绞痛比例在2%~24%之间。

近日，《欧洲心脏杂志》一文就难治性心绞痛的治疗进行了探讨。

作者指出，有些治疗对一部分患者较为适合，但却对另一部患者无效，因此要合理评估给予患者个体化治疗。

冠脉狭窄不严重，也会发生难治性心绞痛

2019年公布的ESC急性冠脉综合征诊治指南中，难治性心绞痛的定义是，冠脉狭窄患者存在明确的可逆的心肌缺血，升级应用了二线、三线药物，或者搭桥或放支架，长期（>3个月）心绞痛仍不能有效控制。

不过作者指出，狭窄程度不严重（非阻塞性冠脉疾病）患者也会发生难治性心绞痛，这在上述定义中没有提及。

无论是否存在严重的冠脉狭窄，都可能存在冠脉痉挛或微血管功能障碍。

死亡风险较高

有研究对1200位难治性心绞痛患者随访了5年，发现有20%患者死亡，主要死于心血管病。

在比较冠脉介入或搭桥的随机对照试验中，左主干或三支病变患者的5年死亡率也仅8.9%~11.5%。

心绞痛症状增加不良心血管事件风险。相对而言，无症状缺血心血管事件较少。

评估

对于难治性心绞痛患者，如果冠脉CT不能确诊，可选择负荷超声心动图、心肌灌注扫描、心脏核磁共振、正电子辐射断层扫描（PET）或不同组合的检查。也可使用基于CT成像的心肌血流储备分数（FFR CT）技术。

如果有临床上存在明显缺血，应考虑进行基于血管造影的FFR和无瞬时波比率检测。适合的患者可接受PCI或搭桥。

动态心电监测可以提供伴随症状的缺血信息，以及与心率变化的关系。但除非怀疑有心律失常和冠脉痉挛者，指南不推荐动态心电监测。

多数情况下，微血管功能障碍可能没意义，但在特定情况下可能成为主要的缺血机制，如冠状介入术后的心绞痛。

药物治疗：β阻滞剂或钙拮抗剂是一线药物

冠脉痉挛、微血管性心绞痛，或与冠脉狭窄并存。乙酰胆碱或麦角新碱激发试验有助于检测患者冠脉舒缩功能障碍。

一线治疗：ESC指南建议使用单用β阻滞剂或钙拮抗剂，或二者联用控制心绞痛。

二线治疗：根据患者心率、血压和耐受程度，加用长效硝酸酯类和（或）伊伐布雷定、尼可地尔或曲美他嗪。

2019年ESC慢性冠脉综合征指南推荐，雷诺嗪可用于难治性心绞痛患者。

但需要注意，没有一种抗心绞痛药物比其他药物更有效。

除了在心梗后和/或心衰患者中使用β阻滞剂外，还没有其他抗心绞痛药物可通过其预防缺血，以改善预后的作用得到证明。

应用β受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识指出，冠心病患者β受体阻滞剂用药的“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、Adequate titration（充分滴定）。

 注：绿线：适宜组合；红线：不被推荐的组合；蓝实线：可能的组合；蓝虚线：具有类似作用的药物。CAD：冠状动脉疾病；DHP：二氢吡啶类药物；MVD：微血管功能障碍；VSA：血管痉挛性心绞痛

图1 不同类别抗心绞痛药物的可能组合

除了上述药物外，他汀类药物可在一定程度上缓解心绞痛，积极的危险因素的管理也有助于改善冠脉灌注。

还有研究显示，体外血脂分离技术有助于改善心肌灌注储备和难治性心绞痛症状。

慢性闭塞病变：介入可改善症状

有慢性闭塞病变的患者死亡风险增加。在有经验的中心，有经验的术者成功率可达85%。

有研究称，介入治疗可改善慢性闭塞病变患者的症状。但目前仍不确定介入治疗是否能改善死亡、心肌梗死、中风或血管重建的复合终点。

阜外医院的一项研究发现，冠脉慢性闭塞病变介入治疗成功，主要是减少患者再次血运重建的需求，但全因死亡、心肌梗死的发生风险并未降低。

中日友好医院李宪伦、严正兴等发表文章指出，慢性闭塞病变 介入治疗的临床获益性仍存在争议。最新美国及欧洲指南针均为Ⅱa 类推荐。

目前接受介入治疗的患者仍有限。因其获益仍有争议，介入指征、设备成本增加和辐射暴露等限制了其广泛应用。

阜外医院乔树宾、崔锦钢等进行的研究显示，左主干合并慢性闭塞病变的患者，3年全因死亡率（11.0% vs. 3.4%）和心梗发生率（13.2% vs. 4.1%）均明显高，应慎行介入治疗。

心脏康复

心脏康复是急性心梗心衰和稳定性心绞痛患者的推荐治疗方法，可改善稳定性心绞痛患者的短期运动能力，尚无足够的证据证明对生活质量等益处。

增强型体外反搏（EECP）已证明可以改善难治性心绞痛，并得到了美国FDA的批准。一个完整的疗程包括35次治疗，每次1小时。

来源：

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[5]崔锦钢，田涛，管常东，等. 左主干合并慢性完全闭塞病变介入治疗效果及三年随访分析. 中国循环杂志, 2020, 35: 888-893.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.007.

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