有糖尿病的心血管病患者运动时血糖管理十大建议！国际指南
2021-02-06 22:52:16来源：中国循环杂志阅读：18次
有些心血管病患者因为有糖尿病而不敢活动，主要怕低血糖。
为此，英国和加拿大心血管预防和康复协会，国际心血管预防和康复委员会及英国体育与运动科学协会联合发布了有糖尿病的心血管病患者关于运动时血糖管理的指南。
新指南强调了“安全锻炼”，目的是减少患者康复运动中出现的急性血糖问题。
指南主要内容有三：要注意药物之间的可能相互作用；运动方式、强度和时间安排；1型和2型糖尿病患者不同的需求。
具体有九个建议：
1. 1型糖尿病和服用胰岛素促泌剂的2型糖尿病患者，运动相关血糖异常风险较高。
2. 血糖控制不稳定者，不建议运动康复，包括：
在过去1年，无明显原因出现4次及以上严重低血糖或高血糖合并酮症酸中毒，并需要急诊或住院治疗；
低血糖<5 mmol/L，补充营养性食物却在短时间内（<30分钟）血糖无逆转；
血糖高于15 mmol/L和酮体>1.5 mmol/L的1型糖尿病患者；
酮体>1.5 mmol/L的2型糖尿病患者。
3. 康复场所应具有检测血糖和酮体的设备，能够测量血压，做心电图并可急救的专业人员。
4. 伴糖尿病的心血管病患者运动康复的获益更高，但心脏康复的接受度较差，担忧血糖相关事件，应给予一定心理支持。
5. 对于使用胰岛素者，指南建议如下：
如果在运动前注射餐前胰岛素，则应注射到腹部或上臀部；
如果预计运动在餐前胰岛素作用范围内（注射后2小时之内），应将大剂量注射的餐前胰岛素减少25%~50%；
在下一次运动后就餐前，可考虑将餐前胰岛素最高降低50%；
如果定期运动，每日基础胰岛素剂量可减少20%（仅每日多次皮下注射胰岛素）；
对于接受胰岛素泵治疗的患者，可以在开始运动前60~90分钟前将基础率降低50%~80%，并在运动后恢复基础率。
对于血糖不稳定的1型糖尿病应持续进行血糖监测。
6. 如果患者血酮体水平低（<0.6 mmol/L）或尿酮体小于2+（或<4.0 mmol/L），则可开始轻到中等程度有氧运动。运动时可进行血糖监测，以观察是否血糖进一步升高。
7. 预防高血糖或低血糖策略包括：
高血糖状态的患者可从轻度有氧运动开始（步行，骑自行车等）；
对于1型糖尿病患者，如果血糖> 10 mmol/L，建议在力量和（或）无氧运动前先进行有氧运动；
即使运动前血糖状态正常，有氧运动前进行阻抗运动有助于更好预防低血糖症；
对于血糖水平低（< 5.0 mmol/L）的患者，运动前30分钟补充15~30 g碳水化合物，并在每运动30分钟后补充25~30 g；
运动期间发生低血糖，可补充15~30 g可快速升高血糖的碳水化合物（比如葡萄糖、果汁等），一旦血糖水平升高 > 5.0 mmol/L，即可恢复运动。
对于注射胰岛素的1型和2型糖尿病患者，指南建议：
起始血糖低于目标值（<5 mmol/L）：运动前摄入15~30 g葡萄糖；直至≥5 mmol/L再开始运动并密切监测注意低血糖。
起始血糖接近目标值（5~6.9 mmol/L）：开始有氧运动前，摄入10 g葡萄糖；可以开始无氧运动和高强度间歇训练。
起始血糖达到目标值（7~10 mmol/L）：可以进行有氧运动；可以开始无氧运动和高强度间歇训练，但血糖水平有可能升高。
起始血糖略高于目标值（10.1~15.0 mmol/L）：可以开始有氧运动；可以开始无氧运动，但血糖水平有可能升高。
起始血糖高于目标值（>15 mmol/L）：如果出现无法解释（与进餐无关）的高血糖，需查血酮体水平。如果血酮体水平轻度升高（达到1.4 mmol/L），运动强度要小并<30分钟，并且在运动前需要注射调整后的小剂量胰岛素；如果血酮体水平升高（≥1.5 mmol/L），运动是禁忌，并需迅速管理血糖。
如果血酮体水平较低（< 0.6 mmol/L）或尿酮体小于2+（或<4.0 mmol/L），可进行轻至中度有氧运动，运动期间需监测血糖水平，以观察血糖水平是否会进一步升高。
8. 对于接受磺脲类药物的患者，需要监测血糖和低血糖风险，可适当多吃一些碳水化合物，而接受二甲双胍、GLP1-RA、DPP-4抑制剂者不需要；使用SGLT-2抑制剂，有报道患者出现不伴有高血糖的酮症酸中毒，虽少见但严重，还需在监测不良反应和血糖管理方面采取谨慎态度。
9. 在开始运动或运动加剧时，糖尿病会减弱心率对运动的反应，因此对于接受β受体阻滞剂治疗的患者，要考虑到这一点。
10. 运动后有低血糖风险的患者，建议晨练；容易发生高血糖的患者，下午和晚上锻炼较适宜。
来源：John P Buckley, et al, Acute glycaemic management before, during and after exercise for cardiac rehabilitation participants with diabetes mellitus. British Journal of Sports Medicine (2020). DOI: 10.1136/bjsports-2020-102446
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