降坏胆固醇应“低一点，长一点，快一点”！超高危者LDL-C应<1 mmol/L！国际ACS优化降脂声明
2021-02-25 22:53:15来源：中国循环杂志阅读：24次
近日，为降低急性冠脉综合征（ACS）患者风险，国际脂质专家组 (ILEP)发布了针对这一人群的优化降脂声明。
该声明的原则是：对于超高危人群，坏胆固醇（LDL-C）降低应“低一点，长一点，好一点（lower is better for longer）”，而且强调“快一点，好一点（“the earlier the better”）”。
声明指出，除他汀外，依折麦布和PCSK9抑制剂也可取得较好的降脂效果，特别心血管病极高危和超高危患者。
声明称，在很多地方，指南仅仅有学术意义，因为没有有效的药物，患者不能达标，是“非不为也，实不能也”。
欧洲指南指出，确诊的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）一概属于极高危（very high risk）人群，包括：之前发生过ACS（心梗或不稳定型心绞痛）、稳定型心绞痛、包括支架和搭桥在内的冠状动脉血运重建、中风/一过性脑缺血发作（TIA）以及外周动脉疾病。
超高危患者目标值LDL-C<1 mmol/L
国际脂质专家组声明则建议要采用目标驱动的降脂治疗。并对超高危（Extremely High Risk）患者、家族性高胆固醇血症、他汀类药物不耐受或应用高强度他汀联合依折麦布后LDL-C仍>3.0 mmol/L患者提供了特殊方案。
超高危患者是指：（1）最近2年复发性心梗+血管事件病史；（2）合并多支血管病变的ACS；（3）ACS +多血管床病变；（4）ACS +家族性高胆固醇血症；（5）ACS +糖尿病+至少一种其他危险因素（包括hsCRP≥3 mg/L和/或eGFR <60 ml/min/1.73 m2和/或脂蛋白(a)> 50 mg/dl的慢性肾病 ）。
超高危患者LDL-C的目标值<40 mg/dl （1 mmol/L）。考虑初始使用最大耐受的他汀和依折麦布双重治疗。 如果未达到目标，可以在随访时处方PCSK9抑制剂。
其他患者建议LDL-C应<1.4 mmol/L
对于除外这几种情况的患者，考虑：
（1） 对于接受他汀治疗LDL-C <2.5 mmol/L的患者中，必须加强他汀至最大耐受剂量。对于未接受他汀治疗LDL-C <3.0 mmol/L的患者，应开始使用高剂量的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治疗。在每种情况下，都旨在将LDL-C降低50％（目标<1.4 mmol/L）。
（2）若他汀治疗后LDL-C 2.5~7.5 mmol/L，或未使用他汀时LDL-C 3~7.5 mmol/L，应使用最大耐受性的他汀联合依折麦布，使LDL-C降低50%~80%（目标<1.4 mmol/L）。
（3）对于入院时LDL-C> 7.5 mmol/L的任何患者，LDL-C降低> 80％才能达到<1.4 mmol/L的目标。因此，可以在医院开始三联疗法（他汀类药物+依折麦布+ PCSK9抑制剂）。所有患者应在4~6周后进行随访，并在必要时（如果尚未达到目标）应加强治疗。
中国共识：ACS合并高风险因素者LDL-C目标值<1.4 mmol/L
与近期中国《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》相比，该文件建议的目标值更低。
中国共识建议，ACS二级预防，推荐LDL-C水平<1.8 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
ACS合并高风险因素患者调脂治疗目标值为LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
高风险因素包括：复发性动脉粥样硬化性心血管事件；冠状动脉多支血管病变；糖尿病；心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性心血管病；LDL-C水平≥ 4.9 mmol/L。