肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣异常，该怎么手术？阜外医院王水云等发文

对付药物治疗无效的肥厚型梗阻性心肌病，做室间隔心肌切除术就是治疗的金标准。

近些年来，随着影像学技术的进展，二尖瓣及瓣下装置异常的深入认识，外科治疗肥厚型梗阻性心肌病的理念和策略也有所变化。

近日，阜外医院王水云、朱昌盛等就此梳理了文献，对肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣异常的患者相关手术策略进行了阐述。

作者介绍，室间隔肥厚所致左心室流出道狭窄产生二尖瓣收缩期前向运动（SAM）是引发左心室流出道梗阻，而突入左心室流出道的二尖瓣本身也参与了其中。

瓣叶冗长、乳头肌异常（包括增粗、前移 ）和异常腱索等二尖瓣异常均可导致或加重SAM、二尖瓣反流，甚至乳头肌异常本身可以导致中部梗阻。因此，手术矫治可能也涉及多方面。

二尖瓣处理策略

在不合并二尖瓣固有病变，足够的室间隔心肌切除可消除 SAM相关二尖瓣反流。

Bogachev-Prokophiev等研究表明，肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣异常所致二尖瓣重度反流需行二尖瓣手术者首选二尖瓣修复，而非二尖瓣置换术。

二尖瓣修复技术

作者介绍了以下几种肥厚型梗阻性心肌病中联合应用的二尖瓣成形技术：

1.二尖瓣前叶加宽

荷兰鹿特丹伊拉斯莫斯医学中心在肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣前叶面积＞ 12 cm²患者中实施室间隔心肌切除术联合二尖瓣前叶加宽。相关研究显示，这类手术术式（图1）消除或减轻 SAM 和二尖瓣反流具有良好的持久性。

还有学者在二尖瓣前叶加宽的基础上进一步联合后叶部分切除以使二尖瓣叶对合平面进一步后移（图 2），降低 SAM 和二尖瓣反流发生率。不过样本量小，还需进一步证实。

2. 切除 - 折叠 - 松解

圣卢克 - 罗斯福医学中心Balaram 等自1997年开始采用切除 - 折叠 - 松解术式治疗肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣前叶和乳头肌前移患者（图 3）。尽管报道的这种术式近远期疗效良好，但选择合适的患者很重要。

3. 腱索切除

意大利学者在对轻度室间隔肥厚（≤ 19 mm）肥厚型梗阻性心肌病患者中采用室间隔心肌切除术联合腱索切除。

这些腱索均是通过术中超声和直视下探查连接到二尖瓣叶游离缘内侧的增粗、粘连或纤维化的腱索（图4）。结果显示，术后血流动力学明显改善。

4. 乳头肌重定位

克利夫兰诊所学者报道了22例HOCM 患者接受乳头肌重定位（图 5）伴或不伴室间隔心肌切除的早期结果。

术后血流动力学改善相似，早期效果良好。此外，乳头肌重定位组术后无 1 例发生严重的传导阻滞，永久起搏器植入率低。

来源：朱昌盛, 王生伟, 唐兵, 等. 肥厚型梗阻性心肌病中二尖瓣处理策略的研究进展. 中国循环杂志, 2021, 36: 200-204. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.02.016.【扫码二维码观看全文】

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