物有所值，有六大适应证！中国动态血压指南更新
2021-04-05 07:31:13来源：中国循环杂志阅读：19次
近期，中国高血压联盟在本刊发表了2020 中国动态血压监测指南[1]。本指南是对 2015年发表的《动态血压监测临床应用专家共识》的更新。
指南指出，动态血压监测主要有四方面作用：提高高血压诊断的准确性；提高风险评估的水平；评估降压治疗的效果；指导高血压个体化治疗。
一、物有所值
英美学者发现，动态血压监测虽然检测有一定费用，但可减少高血压的误诊，进行有效的针对性治疗，更显著减少心脑血管事件，最终可节省费用。
我国学者也发现，据最保守估算，动态血压监测每投入 1 元，在未来 5~7年内可以节省12元医药费用支出。
二、有两大适应证：明确高血压诊断、评估降压疗效
明确高血压诊断的情况有三类：（1）新发现的 1~2 级诊室高血压；（2）诊室血压正常高值，但合并靶器官损害或高心血管风险；（3）血压波动较大，或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等。
评估和优化降压疗效也有三类：（1）诊室血压已达标，但仍发生了心脑血管并发症，或新出现靶器官损害；（2）明确难治性高血压诊断，或诊室血压未达标；（3）在临床试验中，评价药物或器械治疗的降压效果。
指南建议，高血压合并肥胖、代谢综合征、糖尿病、肾脏疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等患者，常具有隐蔽性高血压患病风险增加、血压昼夜节律异常、血压波动较大等特征，因此需要进行动态血压监测，以准确评估血压及血压变异情况。
需要注意的是，利用动态血压监测来评估降压治疗效果时，应维持原有降压药物治疗，不需要停用降压药物。
对于双臂血压不对称者，应确认选择血压较高一侧进行监测。
心房颤动患者由于心律绝对不齐，单次血压测量容易产生误差，多次测量可提高血压评估的准确性。但在已发表的几项小样本研究中，与窦性心律人群相比，在心房颤动患者中动态血压的监测的成功率无明显差异。
三、诊断标准
与诊室血压 140/90 mmHg相对应， 24小时平均血压≥130/80 mmHg，或白天平均血压≥135/85 mmHg，或夜间平均血压≥120/70 mmHg，考虑为高血压。
各个级别的诊室血压与动态血压对应数值见下表。
四、血压负荷：无额外价值
临床研究中也常将血压测量时间和血压描绘成曲线，将血压超过正常值的曲线下面积作为血压负荷。
但指南指出，在已经考虑收缩压与舒张压的平均值后，血压负荷对靶器官损害或并发症发生风险并无额外的预测价值。
五、清晨高血压：定义是清晨时段平均血压≥135/85 mmHg
定义：清晨时段的动态血压平均水平≥135/85 mmHg定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。
清晨是心脑血管事件的高发时段，心肌梗死、心原性猝死及脑卒中等发病高峰均在觉醒前后4~6h。
但也有观点认为[2]，对于清晨血压测量而言，家庭血压监测可能比动态血压监测的重复性更好，与靶器官损害的关系也更密切。
因此，尽管动态血压监测同样可以用于清晨血压的测量与管理，家庭血压监测的临床应用价值可能更大。
六、夜间高血压：国人患病率高于欧美
与白天血压相比，夜间血压与全因死亡及心脑血管死亡风险更加密切相关，夜间血压能独立于白天血压预测死亡风险。
指南指出，中国人群中单纯夜间高血压患病率约为 10.0%，显著高于欧美人群（6.0%~7.9%）。
这可能与中国人群中盐敏感性高血压多见、高钠饮食及近端肾小管钠、重吸收增多有关。
排除继发性因素后，对于白天合并夜间高血压，指南建议有三个选择：（1）使用长效药物单独或联合治疗控制；（2）使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如沙库巴曲缬沙坦等；（3）睡前加服中短效降压药物进一步控制夜间高血压。
对于非杓型及反杓型血压节律的高血压患者，宜加强夜间血压控制；对于超杓型血压节律的高血压患者，要注意避免夜间血压过度下降，可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加。
七、难治性高血压：需要排除白大衣效应
对于疑似难治性高血压，很多是白大衣效应，因此可根据动态血压监测结果来区分真性和假性难治性高血压。
国外研究显示，在8 295例疑似难治性高血压患者中，动态血压监测结果表明，37.5% 存在白大衣效应，即是假性难治性高血压。
八、隐蔽性高血压：超重/肥胖、吸烟、代谢综合征和慢性肾病是高危人群
指南指出，我国隐蔽性高血压的患病率约为 10%~18%。隐蔽性未控制高血压患者的心脑血管风险约为血压控制正常患者的 1.8 倍。
但在临床上，对所有诊室血压正常的患者进行隐蔽性高血压筛查并不现实。指南推荐对隐蔽性高血压的高危人群进行筛查，如男性、超重或肥胖患者、吸烟者以及合并代谢综合征、慢性肾脏病患者等。
对于诊室血压处于正常偏高水平、但已出现明显的靶器官损害、而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素的患者，需要考虑进行 24 h 动态血压监测筛查隐蔽性高血压，以免漏诊。
九、帕金森病患者：常合并体位性低血压和反杓型血压
心血管自主神经功能紊乱是帕金森病患者常见的非运动症状之一，常表现为异常的血压变异，甚至可在运动症状发生之前出现。
我国一项多中心帕金森患者登记研究报道，在无血压异常病史的帕金森病患者中，约 25% 存在体位性低血压，超过 50%存在反杓型血压。
若患者 24 小时血压昼夜节律呈现反杓型，则其合并体位性低血压的概率明显增大合并体位性低血压的帕金森病患者，其非运动症状、自主神经功能障碍和认知障碍更为严重，同时存在更为严重的心脑血管损害。
十一、推荐使用标准化的动态血压监测报告。
24小时动态血压监测报告的内容应标准化，不同设备产生的动态血压报告内容应同质化。
十二、在社区推广动态血压监测
社区是高血压防治的主战场，但基层医疗卫生机构存在缺乏动态血压监测设备、缺少分析解读动态血压报告的有经验医生以及患者依从性差等实际问题。
为了优化提升社区高血压管理质量，指南推荐从多个维度来提升社区动态血压监测的可及性，促进监测质量的同质化。
指南也建议推广应用网络化的动态血压远程分析报告平台与医联体模式，以解决基层专业技术人力不足的瓶颈。
来源：
[1]国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会. 2020 中国动态血压监测指南. 中国循环杂志, 2021, 36: 313-328. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.001. 【长按或扫描以下二维码获取全文】
[2]王继光. 亚洲动态血压监测专家共识解读.中国循环杂志, 2019, 34(z1): 7-10. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2019.增刊.003