对高危患者，不要高强度他汀，而是高强度降脂！Heart杂志述评文章
2021-04-10 22:33:18来源：中国循环杂志阅读：19次
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化的主要危险因素。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南建议LDL-C“低一些，好一些”，为降低高危人群的事件发生率，应达到非常低的LDL-C水平。
近日，Heart杂志一篇述评文章指出，要为高危患者量身定制“高强度降脂”策略，替代之前的“高强度他汀”概念。
作者指出，他汀联合使用依折麦布和/或PCSK9抑制剂等非他汀降脂药物，使临床上达到极低LDL-C水平成为现实。
Meta分析表明，LDL-C水平和ASCVD事件呈线性关系，LDL-C每降低1.0 mmol/L，可降低22%的ASCVD事件相对风险。
图 LDL-C与心血管事件呈线性关系
而且，临床试验表明，极低LDL-C水平不会带来相关的安全问题。
胆固醇有许多重要的功能。但细胞可自行合成，极低水平的LDL-C不会有问题。
人类出生时LDL-C水平都低于1.0 mmol/L，这一水平足以支持新生儿器官形成，而在此期间，胆固醇需求是非常高的。在狩猎采集社会中，也观察到当地居民终生LDL- C水平低于1.3 mmol/L。
在在FOURIER研究中，10%的患者LDL- C水平达到<0.5 mmol/L。这些患者心血管事件风险最低，不良事件没有增加。
基因研究也显示，与一般人群相比，终生极低的LDL-C水平（<1.4 mmol/L），与较低的心血管疾病相关，且没有已知的有害健康影响。当然，这仍需进一步的研究。
作者指出，应根据危险因素和风险评分或合并疾病确定ASCVD风险。
如下图所示，最外一圈代表“高危”患者，其LDL-C目标低于1.8 mmol/L（70 mg/dl）。
第二圈是有已明确的疾病、合并症、心脏代谢紊乱和多种危险因素的患者为“极高危患者”，其LDL-C目标低于1.4 mmol/L。
最严格的目标是低于1.0 mmol/L，针对的是多次心血管事件的“超高危”患者。
所有患者的LDL-C均应要较治疗前降低≥50%。
这一目标也得到了国际脂质专家组的支持，该专家组声明中超高危患者是指：最近2年复发性心梗、合并多支血管病变、多血管床或家族性高胆固醇血症的ACS。
近期中国《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》仍建议，ACS二级预防，推荐LDL-C水平<1.8 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
ACS合并高风险因素患者调脂治疗目标值为LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。
高风险因素包括：复发性动脉粥样硬化性心血管事件；冠状动脉多支血管病变；糖尿病；心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性心血管病；LDL-C水平≥ 4.9 mmol/L。
来源
[1]Packard C, et al. Intensive low-density lipoprotein cholesterol lowering in cardiovascular disease prevention: opportunities and challenges. Heart. 2021 Apr 1. Epub ahead of print.
[2]Banach M, et al. Optimal use of lipid-lowering therapy after acute coronary syndromes: a Position Paper endorsed by the International Lipid Expert Panel (ILEP). Pharmacol Res. 2021.Feb 16.
[3]中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识. 中国循环杂志，2020,35:941-947.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.10.001. 【长按或扫描二维码查看全文】