糖尿病合并心血管病者，LDL-C应<1.4，优先用新型降糖药物！中国专家共识
2021-05-07 21:35:47来源：中国循环杂志阅读：19次
近期，糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识发布。
共识指出，下列糖尿病人群即使无症状也应考虑筛查冠心病，包括左心室射血分数<50%、缺血性卒中、外周动脉狭窄、重度肾衰竭、家族性高胆固醇血症、多项心血管危险因素或1型糖尿病达20年者。
这些人为冠心病极高危人群，发生无症状性心肌缺血甚至无痛性心肌梗死，是糖尿病患者致死性冠心病风险较高的重要原因之一。
血脂管理
1、 糖尿病合并已确诊的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）者为极高危人群。LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C<1.4 mmo/L。
2、 >40岁的糖尿病为高危人群，LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C<1.8 mmo/L；
3、 20~39岁的糖尿病合并多种危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史）或靶器官损害（蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变）为中危，LDL-C 目标<2.6 mmol/L。
4、降脂治疗：所有糖尿病患者应采取健康生活方式；如生活方式不能使血脂达到目标，建议首选中等强度他汀；
当他汀不能使LDL-C达标时，建议联合使用依折麦布；
当他汀类联合依折麦布不能使LDL-C达标时，极高危患者建议联合PCSK9抑制剂；高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果 TG>2.3 mmol/L，倾向于使用鱼油制剂（二十碳五烯酸乙酯，2 g，2次/d）进一步降低CVD风险，也可考虑用贝特类药物；
不建议吉非罗齐与他汀联用。
血压管理
1、糖尿病合并心血管病，降压目标<130/80 mmHg ，若不能耐受可放宽到<140/90 mmHg。
2、糖尿病合并高血压，降压药物首选ACEI或ARB 。
3、血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg者，或单药治疗未达标者，应联合降压。
4、糖尿病合并冠心病，降压药物加用β受体阻滞剂。
5、糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），降压优先选择血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
6、糖尿病自主神经病变或血容量下降者、超过70岁、虚弱老年人，降压时应谨防体位性低血压，避免使用可能加重病情的α受体阻滞剂和利尿剂。
生活方式干预
1、膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~65%；多吃全谷物、杂粮、杂豆和薯类，游离糖不超过总能量的10%；脂肪提供的能量占20%~30%，饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总能量的7%；蛋白质的摄入量占供能比的15%~20%。
2、每天吃钠盐不超过6 g，适当补钾。
3、每周进行与心肺功能相匹配的运动5次，每次至少30 min。如无禁忌，每周最好进行2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h）。中老年患者要根据身体状况坚持进行身体活动，避免久坐不动。
4、空腹血糖>16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症以及合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下，禁忌运动。
5、戒烟，减少被动吸烟。限酒，男性每日饮用酒精量<25 g，女性每日饮用酒精量<15 g。每周不超过2次。
6、维持理想体重指数（20~23.9 kg/m2），纠正腹型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）。超重/肥胖患者3~6个月减少初始体重的5%~10%，消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
7、保持乐观和积极的生活态度。
肥胖者的体重管理
1、通过少吃和多动来减轻体重，有助于降低血压和甘油三酯，控制血糖及改善其他ASCVD风险因素。
2、肥胖管理策略包括饮食、运动、行为治疗、药物治疗和代谢手术。减重目标通常设定为3~6个月内减少初始体重的5%~10%并长期维持。
3、减肥药和代谢手术，仅作为强化生活方式干预效果不佳时的辅助手段。
4、 SGLT-2i、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂可不同程度地减轻体重。
5、 已明确合并ASCVD的患者，应考虑优先选用对血糖和体重控制有益且证实有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA；合并心衰的患者，优先选用SGLT-2i。这与改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用的中国专家建议一致。
一线降糖药物选择
1、糖尿病合并心血管病，如无禁忌或不耐受，二甲双胍为一线降糖药物，不建议急性及失代偿性心衰患者使用二甲双胍。
2、若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的GLP-1RA或SGLT-2i作为一线降糖药物。
3、若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌证或不耐受，建议选用α-糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）作为一线降糖药物，不建议心衰患者使用沙格列汀。
联合降糖
1、糖尿病合并心血管病患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。
2、糖尿病合并ASCVD患者，可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净），以减少心血管事件。
3、糖尿病合并心衰患者，优先考虑联合使用SGLT-2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净，以降低心衰住院风险。若SGLT-2i存在禁忌证，可考虑联合GLP-1RA。
4、若存在二甲双胍、GLP-1RA及SGLT-2i使用禁忌或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。
如合并心衰，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列汀。
若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。
高龄（>75岁）患者用药
1、高龄糖尿病患者低血糖风险增加，合并心血管病时，低血糖可能导致更严重的后果，降糖药物推荐优选低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA等。
2、高龄糖尿病患者血糖目标应合理放宽，但所有患者都应避免因高血糖出现症状或急性高血糖并发症。
3、高龄糖尿病患者的降糖药物选择，需要根据患者所处的糖尿病发展阶段、当时的血糖水平，以及个体化的特点进行选择，在进行降糖药物选择时需要把药物安全性以及预防糖尿病急性并发症作为优先考虑的因素。
来源：
[1]糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识. 中华内科杂志, 2021, 60(5) : 421-437.
[2]改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020, 35: 231-238. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002 【长按或扫描以下二维码可查看全文】