预防心血管病，应从糖尿病前期开始！亚太心脏病学会共识
2021-05-13 23:16:50来源：中国循环杂志阅读：20次
如何在坚持健康饮食、运动、减重、戒烟、控制血糖、血压和血脂基础上，再最大程度降低糖尿病患者心血管病风险，是中外学者一直思考和关注的问题。
2020年3月，葛均波、霍勇等组织多学科专家发布了一份专家建议，特别指出，要促进从单纯控制血糖转移到改善心血管、肾脏临床结局的2型糖尿病的治疗模式。
而近期，亚太心脏病学会也发表了一份优化2型糖尿病患者心血管转归的共识。
这份共识由亚太地区15个国家和地区28位来自心血管、内分泌和肾脏病学领域的专家制定。
糖尿病前期是干预窗口
对于糖尿病和糖尿病前期的定义，共识沿用了美国糖尿病学会制定的标准。
共识指出，对于糖尿病前期患者，必须强调生活方式干预，并尽可能控制好血糖。
包括大庆研究在内的多项研究已经证实，生活方式干预和减重，有助于降低糖尿病前期患者糖尿病发病、心血管事件发生以及全因死亡风险。
糖尿病预防计划研究还发现，对于高风险人群，在降低糖尿病发病风险方面，生活方式干预比吃二甲双胍更有效。
尽可能避免低血糖
对于糖尿病患者，血糖要控制在HbA1c <7%，不过对于高龄、预期生命有限、易发生低血糖人群，HbA1c <8%更为适宜。
控制血糖过程中还应尽可能避免低血糖的发生，低血糖也会增加死亡和心血管事件的发生。
对于血糖管理较为复杂的患者，考虑转诊到内分泌科。
心血管高危人群可用GLP-1RA和SGLT2i
共识推荐，已被证明有心血管获益的胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）用于肾功能尚可且心血管事件高风险2型糖尿病患者中。
中国建议也推荐，对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、慢性肾病的患者，应首选 GLP-1 RA 或 SGLT2i，并及早启动治疗。
而且对于已接受二甲双胍治疗的患者，亦须加用有获益证据的GLP-1 RA或SGLT2i。
严重慢性肾病用药要谨慎
鉴于心血管和肾脏的获益，GLP-1RA和SGLT2i被推荐用于估算肾小球滤过率（eGFR）>30 ml/min/1.73 m2的患者。
终末期肾病透析患者， 可优先使用胰岛素，短效磺酰脲类和二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂。
对于eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者，避免使用二甲双胍。
尽管给予最佳血压管理并应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂，对于eGFR<30 ml/min/1.73 m2或蛋白尿> 1g /d的患者应考虑转诊肾脏科。
图1 不同估算肾小球滤过率（eGFR）2型糖尿病慢性肾病患者用药选择
心衰患者
对于射血分数降低的心衰（左心室射血分数≤40％）患者，建议使用SGLT2i以减少心衰住院和心血管死亡。
血压控制目标
通常建议2型糖尿病患者的血压目标低于140/90 mmHg。
对于合并高血压的2型糖尿病高危患者，或10年ASCVD风险≥15％或其他器官受累的患者，目标血压应 <130/80 mmHg。
抗血小板治疗
建议将抗血小板治疗用于有明确心血管疾病患者的二级预防。
共识强调，优化糖尿病患者心血管转归，还应结合患者基线风险、临床特征、合并症，以及患者自我选择等，对患者进行个体化管理。
来源：
[1] 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020, 35: 231-238. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002【长按或扫描以下二维码可见全文】
[2]Tan JWC, Sim D, Ako J, et al. Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology: Optimising Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. Eur Cardiol. 2021 Apr 19;16:e14.