发热，还能诱发室颤！？阜外华中医院疑难病例
2021-06-02 22:39:33来源：中国循环杂志阅读：20次
阜外华中心血管病医院付海霞、马继芳报告了一位32岁女子两次发热合并意识丧失的病例。
这位女士，平素体健，也无晕厥病史。1天前，因喉部疼痛发热39℃，在诊所用了左氧氟沙星、罗红霉素等治疗，输注过程有点心慌，回家做饭再次感觉心慌，持续数秒后晕厥，5分钟后自行缓解。
急诊当地医院后，患者反复发作晕厥 10 余次，心电监护提示室颤，未见 QT 间期延长及尖端扭转型室速。当时测血钾 4.2 mmol/L，血镁 1.9 mmol/L。当地医院给予电除颤十余次，赶紧送到阜外华中心血管病医院。
入院后冠脉造影、动态心电图、超声心动图均未见异常。基础心电图显示，部分导联 ST-T 异常，按心率校正的 QT 间期为 465 ms（图1A）。
心脏磁共振成像提示，左心室室间隔、下壁及基底段前壁内膜下缺血可能；静息心肌灌注显像提示，左心室下壁中段至基底段心肌小面积轻中度缺血。
最后给予头孢西丁抗感染、营养心肌、改善代谢、美托洛尔等治疗后，患者好转出院，院外继续服用门冬氨酸钾镁、辅酶Q10、美托洛尔片等。
但出院1个月后，患者再次受凉后发热体温38.8℃，睡眠过程中突发晕厥。
当地急诊心电监护提示频发室颤、多形性室速，反复电除颤达 200 多次，考虑交感电风暴。给予气管插管等，在体外膜肺氧合下再次护送入阜外华中心血管病医院。
患者住院期间未再发热，但仍反复发作室颤，室颤由单个室早诱发，室早联律间期为 320 ms（图 1B）。
体表心电图记录时，将体表心电图记录时将 V1~3 导联上移两个肋间，可记录到 V1 导联疑似 Brugada 波Ⅱ型（图 1C），该波形在动态心电图记录时可间断出现。
不过该患者Brugada 综合征相关基因 SCN5A、GPD1L、CACNA1、SCN1B、CACNB2b等检测均阴性，且父母及家族其他人均无晕厥及猝死病史。
2周后我院行单腔埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入（图1D），术后复查超声心动图完全正常。
出院后数月，患者一切安好，未出现发热及心律失常事件，ICD 未出现放电及报警事件。
作者认为，目前发热相关室颤在国外报道较多，主要集中在 Brugada 综合征患者。
这类患者多数有反复晕厥史，66%可记录到Brugada 波Ⅰ型 。6% 在发热超过 38.5℃时出现致死性心律失常事件，其中 47% 表现为室颤。
当前这一女性患者，也为发热后诱发反复室颤，并检出疑似 Brugada 波Ⅱ型。此外，虽然常见致病基因突变检测结果阴性亦不能否认 Brugada 综合征。
综合临床表现，该患者不能排除 Brugada 综合征。
作者介绍，发热致室颤还可见于长 QT 综合征、特发性室颤、暴发性心肌炎等。
而该患者首次入院前曾应用罗红霉素、左氧氟沙星等药物，这些药物均可引起获得性QT 间期延长，引发尖端扭转型室性心动过速，也可导致心室颤动、晕厥。
不过该患者室颤发作期间以及恢复期间均未见 QT 间期延长，且其发作室速并非尖端扭转型室速，不符合长 QT 综合征表现。
而特发性室颤多由频发室性早搏诱发。暴发性心肌炎恢复后一般不再反复发作室颤。该患者动态心电图未见频发室早，多次超声心动图未见异常，不支持罹患上述两种病。
有研究显示 T 波形态变化与猝死相关，T 波双峰可能提示猝死的发生率明显增加，相关机制尚不清楚。该患者窦性心律时多个导联出现 T 波双峰，尚需进一步随访观察。
总之，作者指出，对于发热诱发恶性心律失常的不典型患者，有以下启示：
（1）无基础心脏病患者也可出现恶性心律失常，特别是发热情况下，注意寻找少见离子通道病的情况，如Brugada 波、长QT综合征等；
（2）ICD 植入对这类患者也很有必要，因反复发作室颤，要积极植入 ICD，预防猝死；
（3）部分伴频发室早患者可积极消融治疗室性早搏，有可能根治心室颤动；
（4）积极控制体温在 38.5℃以下，有可能可减少心室颤动及交感电风暴的发作。
来源：马继芳，张静，郭素萍，等. 发热诱发无基础心脏疾病患者反复心室颤动一例. 中国循环杂志，36：501-502. 【长按或扫描二维码可见原文】