降坏胆固醇，达到新生儿水平安全吗？欧洲心脏杂志文章
2021-06-09 20:56:54来源：中国循环杂志阅读：16次
目前一致认为，坏胆固醇即低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是冠心病的致病因素。随着LDL-C水平升高，冠心病风险也增加。
流行病学研究显示，脐带血及新生儿的LDL-C水平约为30 mg/dl。既然新生儿出生时动脉粥样硬化过程尚未开始，是不是30 mg/dl最好呢？
随机对照研究表明，降低LDL-C可显著降低主要不良心血管事件风险，而且即便降到极低LDL-C水平，即<30 mg/dl甚至10 m/dl，心血管风险仍在继续降低。
阜外医院李建军教授也曾指出，与血压和血糖的“J”型效应曲线不同，PCSK9抑制剂进一步降低 LDL-C 并具有良好的安全性，提示人类最佳的 LDL-C 尚未发现或暂无下限阈值。
但是，新生儿水平安全吗？是否会引起新发糖尿病、出血性中风等明显的临床不良事件？
近期，美国学者在欧洲心脏杂志撰文称，对于某些高危人群来说，LDL-C降到30 mg/dl仍有益处，且短期安全性较好，新发糖尿病和脑出血危险等不良反应证据不足。
目前尚不能确定，LDL-C达到极低水平的获益风险比。
如今，他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂的使用，已经可以使LDL-C水平降至30 mg/dl以下。
对于这么低的LDL-C水平，医生也不放心，但目前证据表明，新生儿水平的LDL-C与不良反应的关系不确定。
尽管有研究发现，部分患者会有糖尿病、脑出血、血尿、失眠、肝胆疾病、白内障等事件，但关联性并不强。而且大多是随机揭盲后的观察性研究，有潜在的选择偏倚。
目前，有几种已批准上市或正处于研究中的降胆固醇药物，有望进一步证实极低水平LDL-C的安全性，包括 Inclisiran（siRNA PCSK9抑制剂）、bempedoic acid（三磷酸腺苷-柠檬酸裂解酶抑制剂）、evinacumab (抗ANGPTL3抗体)、lomitapide[微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）抑制剂]、 mipomersen(载脂蛋白B-100 mRNA抑制剂)。
降LDL-C外的其他选择
作者指出，对于心血管极高危患者，在将LDL-C降至极低水平前，要评估其心血管获益和合并疾病，如高甘油三酯血症。
近年的随机对照研究表明，一些患者，尤其是有动脉粥样硬化性心血管病、甘油三酯水平>135 mg/dl，而LDL-C < 100 mg/dl的患者，服用纯鱼油制剂后，缺血性事件发生风险明显降低。
这说明，除将LDL-C降至极低水平外，还有其他选择。
终生LDL-C处于极低水平的现象
研究发现，具有6种遗传情况者，终生LDL-C水平都可处于极低水平。
其中，PCKS9功能缺失型突变、家族性混合型低脂血症者身体健康。
在PCKS9功能缺失型突变者中，没有发现任何神经认知功能损害以及糖尿病、白内障、中风风险增加的证据，心血管事件风险明显降低。
这可能是长期处于极低水平LDL-C的抗动脉粥样硬化效果。
无β脂蛋白血症、家族性低β脂蛋白血症者一生中的LDL-C水平也处于极低水平，但他们会出现重度神经认知功能损害与脂肪肝，不过其发病机制与极低LDL-C无关。
另外两类一生中LDL-C处于极低水平的人群包括：乳糜微粒潴留症患者、Smith-Lemli-Opitz综合征（小头-小颌-并趾综合征）患者。
作者指出，这六种先天遗传情况的LDL-C降低机制是不同的。
与减少脂蛋白分泌或细胞内脂蛋白毒性聚集、减少脂蛋白生成相比，增加对LDL-C的清除似乎不良反应更小。
来源：
[1]How low is safe? The frontier of very low (<30 mg/dL) LDL cholesterol. European Heart Journal, 2021, 42: 2154–2169.
[2]李建军. 血低密度脂蛋白胆固醇存在下限阈值吗? ODYSSEY OUTCOMES 研究结果带来的新思考. 中国循环杂志, 2018,33:940-942. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2018.10.002【长按或扫描以下二维码可阅读全文】