不是所有的糖尿病患者都应吃阿司匹林！欧洲心脏杂志糖尿病抗栓文章
2021-06-15 22:50:10来源：中国循环杂志阅读：17次
目前，大部分探索最佳抗栓策略的研究是在血管性疾病患者中开展的，而缺乏特别针对糖尿病患者的随机对照研究，尤其是缺血性事件的二级预防策略。
不同病程和并发症的糖尿病患者，血管风险存在差异，其抗栓治疗比较复杂，相关预防指南也难以做出具体的建议。
例如，合并进展期肾病时，其血栓形成和出血风险均可能发生变化，某些抗栓治疗的应用甚至会受限。
糖尿病患者体重增加，可能也会影响其对抗栓药物的反应。
近期，欧洲心脏杂志发文，总结了糖尿病患者中抗栓治疗的最新证据，包括缺血性事件的一级预防和二级预防。
一级预防：不是所有的糖尿病患者都应吃阿司匹林
文章指出，在糖尿病患者中，应用阿司匹林来进行一级预防，可能仅限于高危患者。
欧洲心脏病学会现行指南建议，糖尿病患者至少有1个靶器官受损，或至少有3个主要危险因素，或有任何危险因素且病程≥10年、无器官损害时，如无禁忌证，应进行一级预防，但不推荐所有的糖尿病患者常规应用阿司匹林。
总体上，指南建议，有额外危险因素和（或）估算血管事件的年发生风险≥1%的糖尿病患者应用阿司匹林单药治疗。
二级预防：稳定动脉粥样硬化患者，联用阿司匹林和极低剂量利伐沙班有益
合并急性冠脉综合征的糖尿病患者，有必要用阿司匹林和替格瑞洛或普拉格雷进行双联抗血小板治疗，通常疗程12个月，血栓形成高风险患者可更长时间应用阿司匹林和替格瑞洛。
如果出血风险较高，双联抗血小板治疗3个月后，可能需要考虑降低双联抗血小板治疗强度或缩短疗程。
1年后，可选择阿司匹林单药治疗，缺血风险高和出血风险低的患者可继续应用阿司匹林和低剂量替格瑞洛，或者阿司匹林和极低剂量利伐沙班双联抗栓治疗。
合并稳定动脉粥样硬化疾病的患者，联合应用阿司匹林和极低剂量利伐沙班有益。
合并房颤：除机械瓣或中重度二尖瓣狭窄外，优先选择新型抗凝药
男性和女性房颤患者CHA2DS2-VASc评分分别≥2分和≥3分时，建议口服抗凝药物，评分较低的患者基于个体风险也可考虑抗凝治疗。
除机械瓣或中重度二尖瓣狭窄外，优先选择新型口服抗凝药。
糖尿病患者应用新型口服抗凝药有更大的绝对获益，而大出血风险与非糖尿病患者相似。
如果口服抗凝药禁忌，则可考虑进行经皮左心耳封堵。
对于有急性冠脉综合征和（或）进行冠脉介入治疗、同时有房颤的糖尿病患者，优选新型口服抗凝药和双联抗血小板治疗，而氯吡格雷优于更强的P2Y12抑制剂。
合并房颤的糖尿病患者行择期冠脉介入治疗后，如支架内血栓形成风险低或出血风险高时，可考虑将三联抗栓治疗转换为口服抗凝药物+单个抗血小板药物。
北美指南鼓励早期停用阿司匹林，例如在出院时停用。
欧洲心脏病学会指南建议，如果支架内血栓形成风险大于出血风险，三联抗栓治疗应用1个月，然后用单个抗血小板药物（通常是氯吡格雷）和口服抗凝药，直至冠脉介入术后12个月，然后单用口服抗凝药，除非因为缺血风险极高而出血风险低时，考虑长期双联抗栓。
合并外周动脉疾病：无症状不支持常规抗血小板
对于无症状的外周动脉疾病患者，指南一般不支持常规进行抗血小板治疗。
有限的证据表明，对于下肢血运重建后的患者，阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗是有益的，尤其是下肢血管搭桥术后。华法林可能会改善下肢静脉桥血管的通畅率。
合并中风
合并中风的糖尿病患者，抗栓治疗的选择取决于患者是否需要再灌注治疗及是否存在房颤。
在中风急性期，再灌注治疗后可用单一抗血小板药物，通常是24小时后用阿司匹林，只有阿司匹林禁忌时才考虑用替格瑞洛，3个月后可换为氯吡格雷，或者阿司匹林+双嘧达莫。
对于不需要溶栓或取栓手术的急性轻型卒中患者，应在24小时内启动双联抗血小板治疗，持续应用21~30天，然后单用氯吡格雷，或者阿司匹林+双嘧达莫。
合并非瓣膜性房颤患者的中风预防
建议CHA2DS2-VASc评分较高的房颤患者应用抗凝药物，其中新型口服抗凝药优于华法林。
阿哌沙班是在预防主要不良心脑血管事件方面优于阿司匹林的唯一新型口服抗凝药物，而出血风险相似。
在合并房颤和急性中风的患者中，口服抗凝药启用的时机存在挑战。
美国指南建议在急性缺血性中风4~14天内启用。
欧洲心律协会-欧洲心脏病学会指南则提出了“1–3–6–12天原则”，即短暂性脑缺血发作1天后、轻型中风3天后、中度中风6天后、重度中风12天后启用或恢复口服抗凝药物治疗。
来源：Antithrombotic therapy in diabetes: which, when, and for how long?. European Heart Journal, 2021, 42(23): 2235-2259.