亚洲房颤患者，该优选新型抗凝药！亚太心脏病学会17条专家建议
2021-06-21 21:55:04来源：中国循环杂志阅读：21次
亚太地区的房颤负担大于全球其他地区。据估计，至2050年，亚太地区大约会有7200万房颤患者。
近期，亚太心脏病学会发布专家共识，针对房颤患者的血栓和出血风险管理策略，给出了17条建议。
房颤患者中新型抗凝药的适应证
1、对于可用新型抗凝药的房颤患者，新型抗凝药优于华法林。（证据等级高）
2、没有中重度二尖瓣狭窄或机械瓣的患者，即使有瓣膜病，也可应用新型抗凝药。（证据等级高）
表 房颤患者使用新型抗凝药的适应证和禁忌证
临床情况 | 新型抗凝药证据 |
推荐使用 | |
无中重度二尖瓣狭窄或心脏机械瓣的房颤 | 有相关研究 |
轻至中度的其他心脏瓣膜病（例如，轻至中度的主动脉瓣狭窄或反流、退行性二尖瓣反流等） | 有相关研究 |
置换人工生物瓣（术后3个月以上） | 退行性二尖瓣反流或主动脉可接受，风湿性二尖瓣狭窄不建议使用 |
尽管证据有限，考虑使用 | |
二尖瓣修复（术后3个月以上） | 有相关研究 |
重度主动脉瓣狭窄 | 证据有限（RE-LY研究排除了该情况） |
经皮主动脉瓣成形术；经导管主动脉瓣植入术 | 目前尚无已发表的前瞻性数据，可能需要与单个或双联抗血小板药物合用 |
肥厚型心肌病 | 证据有限，但患者可能适合用新型抗凝药 |
禁用 | |
置换人工机械瓣 | 禁忌 |
中重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的） | 禁忌 |
孕妇和儿童 | 尚无相关数据，不建议使用 |
3、临床可根据CHA2DS2-VASc评分来决定是否抗凝。（证据等级低）
专家组指出，CHA2DS2-VASc评分中的Sc是指性别，是中风风险调节因素，而非危险因素。如果临床医生仅需要根据风险评分来决定是否抗凝，根据CHA2DS2-VASc评分，适应证是男士≥1分、女士≥2分时，Sc就不必要了，当CHA2DS2-VA评分≥1分时，就可以开始使用新型抗凝药进行抗凝了。
4、对于亚洲房颤患者，CHA2DS2-VA评分≥1分，或者CHA2DS2-VASc评分男士≥1分、女士≥2分时，建议应用新型抗凝药。（证据等级中等）
5、老年患者也应该接受抗凝治疗，以预防中风，且新型抗凝药优于华法林。（证据等级高）
6、在房颤患者中，不能用阿司匹林或其他抗血小板药物来预防中风。（证据等级中等）
新型抗凝药的剂量方案
7、在服用新型抗凝药时，建议采用经过临床试验验证的剂量和（或）各个国家指南或管理标准推荐的剂量，即新型抗凝药不能不恰当地减量。（证据等级低）
8、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班可用于重度肾损伤（肌酐清除率15~29 mi/min），但要适当调整剂量。（证据等级低）
在肌酐清除率为30~59 ml/min的患者中，新型抗凝药相对于华法林的安全性和有效性与在肾功能正常患者中一样。
在肌酐清除率≥30 ml/min的亚洲患者中，所有新型抗凝药都可以使用。
不同肾功能患者中新型抗凝药的用量
9、对于接受血液透析的终末期肾病患者，或可使用利伐沙班和阿哌沙班。（证据等级极低）
房颤合并急性冠脉综合征或接受冠脉介入治疗时的抗栓治疗
10、对于接受冠脉介入治疗的患者，建议最长1个月（尽可能短时间应用）的三联抗栓治疗（新型抗凝药+阿司匹林+P2Y12抑制剂），然后双联抗栓治疗（新型抗凝药+P2Y12抑制剂）至最长12个月，此后可考虑新型抗凝药单药维持治疗。（证据等级高）
专家组指出，对于没有接受冠脉介入治疗的急性冠脉综合征合并房颤患者，早期应用双联抗栓治疗是合理的。
11、根据患者的血栓栓塞和出血风险，三联抗栓的疗程可延长或缩短。（证据等级极低）
华法林和新型抗凝药的换用原则
12、服用华法林的患者，换用新型抗凝药时，如国际标准化比值（INR）<2，可在当天开始换用；如INR处于2~3，可第二天开始换用。如果INR>3，在决定什么时候换用新型抗凝药前，应由临床医生决定一个适宜的间隔时间来重新检测INR。（证据等级极低）
专家组指出，INR>3时，暂时不能换用新型抗凝药，直到INR达到适用阈值。
13、服用新型抗凝药的患者，如要换用华法林，在患者仍服用新型抗凝药时就应开始用华法林。一旦INR>2（INR目标值为2~3），就可停用新型抗凝药。停用新型抗凝药后1~2天，应重新检测INR。（证据等级极低）
房颤患者围术期的抗凝管理
14、房颤患者在做手术时，要避免不必要的新型抗凝药治疗中断或延长中断。（证据等级中等）
专家组指出，微创手术严重出血风险较低，可能不需要停用新型抗凝药。如为了预防麻烦的出血事件，低风险手术前可考虑停用1次新型抗凝药，但这可能会降低新型抗凝药的应用依从性。在做复杂左心消融手术时，可在不中断抗凝或停用1次新型抗凝药后继续进行。
15、在围术期，不建议肠外抗凝治疗与新型抗凝药重叠使用。（证据等级极低）
服用新型抗凝药期间出血的管理
16、应制定一个机构特定的政策来管理出血事件，重点放在可用的（促）止血药物上，目前直接逆转剂还未能被广泛获取利用。（证据等级极低）
房颤患者出血的管理
17、发生大出血事件的患者，在纠正出血原因后，应重新应用新型抗凝药。如果不能找到出血原因，应由多学科达到共识，制定一个个体化的抗凝策略。（证据等级低）
根据《中国心房颤动医疗质量控制报告》，2018年我国非瓣膜性房颤患者接受血栓栓塞风险评估的比例为47.3%，有适应证的房颤患者出院处方有抗凝药的比例为56.7%。
来源：
[1]Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: Consensus Recommendations by the Asian Pacific Society of Cardiology on Strategies for Thrombotic and Bleeding Risk Management. Eur Cardiol, 2021, 16: e23.
[2] 国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心房颤动专家工作组. 2019 年中国心房颤动医疗质量控制报告. 中国循环杂志, 2020, 35: 427-437. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.05.003 【长按或扫描识别二维码可查看全文】