极高危患者用他汀不能使LDL-C达标，应先联用依折麦布！欧洲动脉粥样硬化学会声明

近期，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）工作组发布声明，对高危和极高危血脂代谢异常患者的联合用药作出了建议。

1、所有的高危和极高危患者，首先要接受最大可耐受剂量的高强度他汀治疗。

2、极高危患者经他汀单药治疗后坏胆固醇（LDL-C）不太可能达标，以及家族性高胆固醇血症患者，应首选他汀联合依折麦布治疗，来降低LDL-C水平。

如果LDL-C水平仍较高，可考虑加用PCSK9抑制剂。

LDL-C升高的动脉粥样硬化性心血管病患者降脂治疗流程

无动脉粥样硬化性心血管病的成年家族性高胆固醇血症患者降脂治疗流程

3、在进行生活方式干预的基础上，应用降LDL-C的保健品可能有助于促使LDL-C达标。但需要强调的是，这些保健品不替代药物治疗。

可考虑应用降LDL-C保健品的患者包括：

（1）LDL-C轻中度升高，未接受降脂药物治疗，总体心血管风险较低；

（2）不管总体心血管风险多高，服用他汀的患者不愿意或不能（他汀不耐受）增加他汀剂量或强度，或加用非他汀类降LDL-C药物；

（3）不管总体心血管风险多高，患者不愿意考虑接受降LDL-C药物治疗。

可降低LDL-C的保健品包括：强化植物甾醇或甾醇的食物、含红曲素的红曲米（天然洛伐他汀）、小檗碱（黄连素）以及坚果、豆类、燕麦、车前草等食物。

4、对于甘油三酯水平轻中度升高（>2.3~<5.6  mmol/L）、服用他汀的高危和极高危患者，在权衡获益和风险的基础上，可考虑应用贝特类药物或高剂量鱼油制剂。

对于合并2型糖尿病的高甘油三酯血症患者，可考虑他汀联合非诺贝特治疗，以预防大血管和微血管并发症。

该声明强调，即便患者LDL-C达标，甘油三酯升高仍会增加心血管风险。富含甘油三酯的颗粒及其残余成分的致动脉粥样硬化风险与LDL颗粒类似。

甘油三酯升高的高危和极高危患者降脂治疗流程

极高危患者定义为：（1）临床或影像学检查有动脉粥样硬化性心血管病；（2）10年致死性心血管病风险评分≥10%；（3）家族性高胆固醇血症合并动脉粥样硬化性心血管病或其他主要危险因素；（4）重度慢性肾脏病（eGFR <30 ml/min/1.73 m2）；（5）糖尿病合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变或神经病变）、≥3个危险因素或长病程（>20年）早发1型糖尿病。

极高危患者的LDL-C目标值为：<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。动脉粥样硬化性心血管病患者在服用最大可耐受剂量他汀的情况下，如2年内复发心血管事件，LDL-C目标值可考虑<1.0 mmol/L。

高危患者定义为：（1）单个危险因素明显升高，尤其是总胆固醇<1.8 mmol/L 且从>8 mmol/L至少降低50%，LDL-C>4.9 mmol/L，或基线血压≥180/110 mmHg；（2）10年致死性心血管病风险评分为5%~<10%；（3）无其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症患者；（4）糖尿病患者无靶器官损害，病程≥10年或有其他额外危险因素；（4）中度慢性肾脏病（(eGFR为30~59 ml/min/1.73 m²）。

高危患者的LDL-C目标值为：<1.8 mmol/L，且较基线水平降幅≥50%。

中国医师协会心血管内科医师分会于去年发布的急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识指出，对于 ACS 合并高风险因素患者，降脂目标是LDL-C 水平<1.4 mmol/L，且较基线水平降幅≥ 50%。

LDL-C 在 1.4~2.6 mmol/L者，若入院前规律服用他汀，建议联用依折麦布或 PCSK9 抑制剂）。LDL-C ＞ 2.6 mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合依折麦布和（或）PCSK9 抑制剂 。

对于 ACS 未合并高风险因素患者，降脂 目 标 是 LDL-C 水 平 <1.8 mmol/L， 且较基线水平降幅≥ 50%。

LDL-C 在 1.8~3.4 mmol/L者，若入院前规律服用他汀，建议联用依折麦布或PCSK9 抑制剂；LDL-C 水平＞ 3.4 mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合依折麦布和（或）PCSK9 抑制剂。

来源：

[1]Practical guidance for combination lipid-modifying therapy in high- and very-high-risk patients: A statement from a European Atherosclerosis Society Task Force. Atherosclerosis, 2021, 325: 99-109.

[2]中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识. 中国循环杂志，2020, 35: 941-947. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.10.001. 【长按或扫描以下二维码可阅读全文】

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