新冠肺炎是血栓形成新危险因素！ESC更新深静脉血栓诊治共识
2021-07-16 22:06:25来源：中国循环杂志阅读：18次
7月13日，欧洲心脏病学会（ESC）更新了对于急性深静脉血栓形成诊治的建议。
该版共识是ESC主动脉和外周血管疾病工作组以及肺循环和右室功能工作组在2017年急性深静脉血栓形成诊治共识、2019年ESC肺栓塞诊治指南的基础上进行的更新。
危险因素：新冠肺炎成为新危险因素
深静脉血栓形成的危险因素可区分为三类：强危险因素（OR≥10）、中等危险因素（OR 2~9）、弱危险因素（OR<2）。
强危险因素包括：大手术（骨科和神经外科手术）、近期（3个月内）因急性心脏病住院、静脉血栓栓塞病史、抗磷脂综合征、癌症活动期（与癌症类型和分期有关）或化疗。
中等危险因素包括：膝关节镜手术、静脉置管、口服避孕药或激素替代治疗或试管婴儿、怀孕或产后、炎症性或免疫性疾病、感染、癌症活动期（与癌症类型和分期有关）或化疗、慢性心衰或呼吸衰竭、遗传性易栓症、浅表静脉血栓形成、有残余半身轻瘫或偏瘫的中风。
弱危险因素包括：卧床3天以上或不活动（长时间坐着，例如旅行）、年龄、肥胖、浅表静脉血栓形成、静脉曲张或慢性静脉功能不全、腹腔镜手术。
声明指出，新冠肺炎是新出现的血栓形成危险因素。
有研究显示，新冠肺炎患者中静脉血栓栓塞发生率为17%。因此，新冠肺炎住院患者应被视为静脉血栓栓塞中高风险人群。
诊断
1、对于疑似深静脉血栓的患者，建议采用改良Wells评分进行分层。（有修改）
2、对于临床评估“不太可能”的患者，应检测D-二聚体排除深静脉血栓。（有修改）
3、静脉超声是诊断深静脉血栓的一线影像学检查方法；静脉CT仅选择性地用于某些患者。
4、静脉超声可能也适合用于肺栓塞的初始影像学检查、怀疑深静脉血栓复发或某些患者的危险分层。
初始和前3个月管理
1、近端深静脉血栓形成患者，应至少抗凝3个月。
2、单纯远端深静脉血栓形成患者，如复发风险高，应与近端深静脉血栓形成患者一样进行抗凝治疗；
复发风险低的患者，即便低分子肝素用量较小，也应考虑缩短疗程（4~6周），或通过超声进行监测。
3、非癌症患者：
如无禁忌，应优先选择新型口服抗凝药作为一线抗凝药。
如应用非口服药物，初始治疗应优选低分子肝素，而非普通肝素。（新增）
4、癌症患者（新增）：
初始治疗应优选低分子肝素，而非普通肝素；
长期治疗也优选低分子肝素，而非华法林；
对于非胃肠道或尿路上皮细胞癌患者，初始和长期治疗应考虑以依度沙班和利伐沙班作为低分子肝素的替代药物。应注意与抗癌药物的可能相互作用。
对于非原发性或转移性脑瘤或急性白血病患者，初始和长期治疗应考虑以阿哌沙班作为低分子肝素的替代药物。应注意与抗癌药物的可能相互作用。
对于临床状态不稳定的癌症患者，例如血小板低、恶心、呕吐，预计与抗癌药物有相互作用的风险，以及接受上消化道手术时，初始和长期治疗优选低分子肝素，而非新型口服抗凝药。
5、选择抗凝药物时，要考虑患者的意愿，可能包括费用、给药形式、监测方法。（新增）
6、不应常规进行导管溶栓，应该用于非常严重的病例，而且应在有经验的中心操作。（有修改）
7、对于急性深静脉血栓形成患者，不建议行急诊支架手术或单纯机械取栓。
8、如抗凝绝对禁忌，或在足量抗凝治疗下仍复发静脉血栓栓塞，应考虑置入下腔静脉滤网。（有修改）
9、对于近端深静脉血栓形成患者，可能建议立即（诊断24小时内）进行与早期活动和走路有关的加压治疗（包括弹力袜、多层绷带加压），以缓解急性静脉症状（如肿胀、疼痛、色素沉着过度、硬结、静脉扩张）。（有修改）
无肺栓塞深静脉血栓超过3个月的治疗
1、如果决定延长抗凝治疗，所有深静脉血栓形成患者应进行个体化风险评估，要注意考虑患者的意愿、依从性和深静脉血栓形成长期并发症的影响。评分模型可能有助于进行风险分层。（有修改）
2、复发风险低的患者，建议停止抗凝治疗。（新增）
3、中等复发风险患者，如果出血风险低，应考虑延长抗凝治疗。（新增）
4、对于中等复发风险的患者，小剂量阿哌沙班和利伐沙班治疗有益。（新增）
5、复发风险高的患者，如果出血风险低，应继续抗凝治疗。（新增）
6、如无禁忌证，非癌症患者（除了抗磷脂综合征患者），应优选新型口服抗凝药作为一线延长抗凝治疗。
7、对于抗磷脂综合征患者，建议选择华法林进行延长抗凝治疗。（新增）
8、癌症活动期患者接受6个月治疗后，如无禁忌，可能建议全剂量应用口服抗凝药物。（新增）
9、当建议用华法林时，应以常用抗凝强度给药，即INR目标值为2~3。
10、对于接受延长抗凝治疗的患者，应定期（至少每年）评估患者的意愿、获益风险比、监测是否有血栓后综合征。（新增）
11、停止抗凝治疗时，应进行静脉超声检查，以便于复发时进行比较。
12、弹力袜的使用应个体化。（新增）
13、对于慢性静脉阻塞患者，如能在有经验的中心使用专用的静脉材料，可考虑个体化进行血管内再通手术。（新增）
特殊情况
1、如怀疑上肢深静脉血栓形成，影像学检查应首选静脉超声，如超声阴性，应进行CT静脉造影。（有修改）
2、上肢深静脉血栓形成的抗凝治疗与下肢深静脉血栓形成类似。
3、对于导管相关的血栓形成，如导管为功能性导管，且位置良好、未感染，可保持不动。（新增）
4、对于急性（不超过15天）脑静脉血栓形成患者，建议用低分子肝素。（有修改）
5、对于脑静脉血栓形成的长期治疗，建议用达比加群或华法林。（有修改）
6、对于急性内脏静脉血栓形成，建议用低分子肝素。
7、对于内脏静脉血栓形成的长期治疗，建议用华法林。（新增）
8、对于合并肝硬化、实体癌或出血风险高的内脏静脉血栓形成患者，长期治疗可用低分子肝素。（新增）
孕妇及口服避孕药、易栓症人群
1、静脉超声是深静脉血栓形成的一线影像学检查。（有修改）
2、对于孕妇，初始和长期治疗应选择低分子肝素。
3、孕妇的抗凝治疗应持续到产后6周，疗程至少3个月。（有修改）
4、在深静脉血栓形成风险方面，非激素避孕药、左炔诺孕酮宫内节育器、纯孕激素避孕药、皮下孕激素埋植剂是安全的。（新增）
5、对于孕妇，不建议常规监测抗Xa因子和调整剂量。（新增）
6、当检查结果会改变治疗策略时，才考虑检查易栓症。（新增）
来源：Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function. European Journal of Preventive Cardiology, 13 July 2021