建议用ABO算出血风险，CVD算血栓风险！亚太慢性冠脉综合征抗栓共识
2021-07-18 22:27:52来源：中国循环杂志阅读：22次
近日，亚太心脏病学会发布了关于高危慢性冠脉综合征患者抗栓共识。
共识指出，慢性冠脉综合征这一定义比“稳定性冠心病”更为准确，体现了动脉粥样硬化斑块的慢性、渐进性发展。
共识认为，亚洲人慢性冠脉综合征患者有其特点，比如与白人相比血栓风险低，而出血风险高，尤其是颅内出血和胃肠道出血。
另外关键性研究中纳入的患者例数较少，因此不能常规应用相关国际指南。
鉴于此，亚太心脏病学会组织多国专家，分析了慢性冠脉综合征患者抗栓治疗相关证据，并制定了这份共识。内容包括评估和管理出血和缺血风险。
共识同时强调，抗栓治疗只是管理慢性冠脉综合征的一个组成部分，其中还应包括生活方式的改善以及风险因素的管理等。
1. 在可行情况下，可通过冠脉造影、心脏CT或其他影像学检查明确慢性冠脉综合征，并评估其负荷诱发的缺血以及病变程度。（证据级别：低）
2. 患者合并的风险因素应规范管理。（证据级别：中等）
3. 鼓励应用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描 （OCT）优化支架置入。（证据级别：低）
4. 经皮冠脉介入治疗（PCI）首选药物洗脱支架。（证据级别：中等）
5. 抗栓治疗前，应评估患者的出血和血栓形成风险。
6. 有研究认为女性血栓形成和出血风险更高，可能由于女性体型较小，但共识指出，这种关联尚不明确，评估出血和血栓风险不能仅考虑性别差异。（证据级别：很低）
7. 建议使用“ABO（Age–Bleeding–Organ Dysfunction，年龄-出血-功能障碍）”算法鉴别高危出血风险患者。（证据级别：低）
注：该算法为二元化，伴有任一单一因素，除非另有说明，否则均认为为出血风险较高
图1 评估高出血风险的ABO算法
8. 仅高龄不足以断定亚洲人出血风险高。（证据级别：很低）
9. 当评估出血风险时，血红蛋白水平<9 g/dl 为贫血。（证据级别：很低）
10. 可采用“CVD（Coronary–Vascular–Disease，冠脉-血管-疾病）”算法判断慢性冠脉综合征患者血栓风险高。（证据级别：低）
表1 判断血栓形成高风险的“CVD”算法
C=冠状动脉 | V=血管 | D=疾病 |
既往冠状动脉事件 | 确诊的外周动脉疾病‡ | 接受治疗中的糖尿病 |
高危冠状动脉解剖* | 脑血管疾病§ | eGFR＜60 mg/(min·1.73 m2) |
记录在案的多支病变† | 微量和大量蛋白尿 | |
冠心病引起的心力衰竭 |
注：合并所列任何单一因素均提示患者血栓形成风险高；合并多种因素则血栓形成风险更高。*：左主干PCI、分支病变PCI、多支血管PCI、置入3个以上支架；†：有CT血管造影记录，功能负荷试验显示严重缺血，PCI、CABG或旁路移植史；‡：跛行或外周介入治疗史、颈动脉狭窄>50%、肠系膜动脉疾病、肾动脉狭窄；§：动脉粥样硬化引起的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作
11. 对于缺血风险低或出血风险较高的患者，建议采用单一抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷），而非双联抗血小板治疗。（证据级别：高）
12. 对于无高危出血特征且行复杂支架置入PCI的患者，建议延长双联抗血小板治疗。（证据级别：高）
13. 对于无高危出血特征而血栓形成高风险，并且合并残余多支病变、多血管床疾病、既往脑卒中或心肌梗死病史的患者，推荐阿司匹林+利伐沙班。（证据级别：中等）
阜外医院陈纪林、郭远林点评CAMPASS研究，认为很低剂量的新型口服抗凝药物利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林，较单一抗血小板治疗提供了更充分的抗栓治疗。
来源：
[1] Tan JWC, Chew DP, Brieger D, et al. 2020 Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on Antithrombotic Management for High-risk Chronic Coronary Syndrome. Eur Cardiol. 2021 Jun 18;16:e26. doi: 10.15420/ecr.2020.45.
[2] 郭远林，陈纪林. 稳定性冠心病抗栓治疗的新思路:COMPASS临床试验的启示. 中国循环杂志, 2018, 33: 313-314. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2018.04.001.【长按或扫描二维码可见原文】