服用抗栓药物患者，创伤后大出血该如何处理？中国共识
2021-07-18 22:27:52来源：中国循环杂志阅读：25次
全球每年有超过580万人死于创伤，对于服用抗血栓药物的患者，遇到创伤后出血如何更好处理？
近日，由国家创伤医学中心、北京大学人民医院创伤救治中心郭杨、王天兵等联合该领域众多专家发布的《口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识》给予了清晰指引。
目前，口服抗血栓药物根据作用机制不同分为抗凝药物和抗血小板药物，共识指出应需了解常用抗血栓药物的作用机制、半衰期、代谢、清除及不良反应等药理学特点，以给予患者更安全有效的止血治疗。
除了对抗血栓药物要“门儿清”外，共识指出，还应综合患者病史（服药种类、最后一次服药时间和剂量、基础疾病状况等）、出血严重程度、凝血功能、药物抗凝活性进行评估，以便给予适宜治疗。
共识指出，在特定的情况下，如创伤大出血、创伤需急诊手术等，可能需进行抗凝和抗血小板的逆转治疗。不过无论是否进行逆转治疗，在临床评估的同时，应立即进行急诊处理和支持治疗。
图1 口服抗血栓药物创伤出血管理诊疗流程
华法林
专家意见：逆转华法林等维生素K拮抗剂类抗凝药，首选四因子人凝血酶原复合物（4F-PCC）紧急逆转，同时静脉注射 5 mg 维生素 K1。
在逆转华法林抗凝时，维生素K过量会导致一定危害。超过10 mg的维生素K可延长华法林治疗达标时间数天。
新鲜冰冻血浆，被FDA批准用于华法林紧急逆转治疗，但准备时间长，需要容量大，少数病例可出现急性肺损伤，以及面临传播病毒风险。
人凝血酶原复合物（PCC）有血栓形成不良反应，在出血控制后应及时停用，必要时恢复或开始血栓预防治疗。
此外，要注意，3F-PCC和4F-PCC一般均含有一定量肝素，因此对有肝素诱导的血小板减少症患者禁用。
直接口服抗凝剂
直接口服抗凝剂（DOAC）半衰期较短，失效较快，很多情况下仅需停药而无需药物逆转治。发生严重出血时，先停 DOAC。
若最后一次口服时间在2~4 h前，可口服活性炭甚至洗胃以减少 DOAC吸收。对服用达比加群酯者可透析。
专家意见1：对于口服或怀疑口服达比加群酯的患者，建议使用稀释凝血酶时间测量达比加群的血浆浓度。
如果出血危及生命，推荐静脉给予依达赛珠单抗（idarucizumab）5 g，若无该制剂，建议使用4F-PCC 25~50 IU/kg，并静脉输注氨甲环酸 15 mg/kg 或 1 g。
专家意见2：对于口服或怀疑口服直接抗 FⅩa的药物如利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班之一治疗的患者，建议测定药物的血浆浓度及抗Ⅹa 活性。
如果存在危及生命的出血，无法获取特定的拮抗剂时，建议使用4F-PCC 25~50 IU/kg，并静脉输注氨甲环酸 15 mg/kg 或 1 g。
2018年，FDA 批准Andexanet α 用于继发于阿哌沙班和利伐沙班的危及生命出血或未控制的出血，但该药在国内尚未上市。
氨甲环酸作为抗纤溶药，可用于许多出血情况下的止血治疗，但有泌尿道出血的患者禁用。
阿司匹林等抗血小板药物
专家意见：对于服用抗血小板药物且持续出血的患者，如存在血小板功能障碍，建议输注血小板。
对于服用抗血小板药物伴颅内出血且需要手术的患者，建议输注血小板，对不需要手术的患者倾向于避免输注血小板。
对于服用抗血小板药物或血管性血友病患者，建议考虑使用去氨加压素 0.3 μg /kg。
在创伤出血得到控制后，共识指出，应根据患者病情，权衡利弊，选择合适时机开始适宜的血栓预防治疗。
来源：郭维, 石茂静. 口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识. 中国急救医学, 2021, 41: 285-293.