优先考虑新型抗凝药物！亚太房颤抗凝共识

近期，亚太心脏病学会就亚洲房颤人群直接口服抗凝药物的使用策略发布了一份共识推荐。

共识指出，亚太地区房颤的疾病负担全球居首，据估计到2050年该地区约有7200万房颤患者，而直接口服抗凝药物在预防血栓栓塞事件方面已成为替代华法林的有效选择。

但根据中国心房颤动医疗质量控制报告入选的1万多例房颤患者中，我国房颤患者血栓栓塞风险评估不足50%，抗凝药处方不到60%，出血风险评估不到40%。

该共识共包括17项声明，涵盖亚太地区房颤患者脑卒中风险的评估，直接口服抗凝药物的适宜应用以及与抗血小板的联用，与华法林的转换使用，以及服用直接口服抗凝药物患者围术期管理和出血问题的管理。

1. 对于适用直接口服抗凝药的房颤患者，应用直接口服抗凝药物更优于华法林。

2. 直接口服抗凝药物可用于无中-重度二尖瓣狭窄或未置入机械瓣膜的房颤患者。

适用直接口服抗凝药物的人群还包括置入生物瓣后>3个月的患者。

对于二尖瓣修复术后>3 个月的患者，严重主动脉狭窄患者，经皮腔内主动脉瓣成形术或经导管主动脉瓣膜置入术患者以及肥厚型心肌病患者，尽管数据有限，但可考虑应用。

妊娠女性和儿童尚无数据支持，共识不推荐应用。

3. 评估血栓栓塞风险，CHA₂DS₂-VASc 评分已得到充分验证；CHA₂DS₂-VA评分可以考虑用于临床。

4. 对于亚洲房颤患者，CHA₂DS₂-VA≥1，或男性CHA₂DS₂-VASc ≥1分，女性CHA₂DS₂-VASc ≥2，可考虑使用直接口服抗凝药物。

5. 老年房颤患者不应排除在抗凝预防脑卒中的治疗外，而且直接口服抗凝药物优于华法林。

6. 不建议房颤患者应用阿司匹林或其他抗血小板药物来预防脑卒中。

7. 应用直接口服抗凝药物时，可用经临床试验验证的剂量和（或）各国指南等相关文件推荐的剂量，不应不当减量。

8. 利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班可用于严重肾功能不全患者，即肌酐清除率（CrCl）15~29 ml/min，剂量可适当调整。

9. 利伐沙班和阿哌沙班可用于终末期肾病透析患者。

注：出血风险较低患者可考虑达比加群酯150 mg bid；对于批准利伐沙班10 mg的国家及地区，高出血风险适宜患者可考虑使用10 mg；对于CrCl 15~29 ml/min 的患者，阿哌沙班推荐剂量为2.5 mg bid，且与年龄或体重无关；应用Cockcroft-Gault方程评估肌酐清除率

图1 不同肾功能患者直接口服抗凝药物的应用

10. 经皮冠状动脉介入治疗后，推荐直接口服抗凝药物+阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂的三联疗法1个月，直接口服抗凝药物+P2Y₁₂抑制剂的双联疗法可长达1年，之后患者可单独服用直接口服抗凝药物维持治疗。

11. 直接口服抗凝药物+阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂的三联疗法可根据患者血栓形成和出血风险延长或缩短。

图2 急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗后的房颤患者抗血栓治疗

12. 使用VKA的患者换用直接口服抗凝药物时，如果患者INR <2可在当日启动直接口服抗凝药物，如果INR 2~3则次日启动；如果INR>3，则需在适当间隔一段时间后重新评估INR，之后再根据情况启动直接口服抗凝药物。（证据级别低）

13. 直接口服抗凝药物换用VKA，则在使用直接口服抗凝药物时即可启动VKA，一旦INR > 2（如果目标 INR 为 2~3），则可停用直接口服抗凝药物。停用直接口服抗凝药物后1~2天重新评估INR。（证据级别低）

14. 房颤患者外科手术治疗尽可能避免不必要或较长时间中断直接口服抗凝药物的应用。

15. 不建议胃肠道外抗凝与直接口服抗凝药物应用重叠。

16. 对于出血事件的管理应制度化，其中要关注使用直接逆转出血用药。

图3 使用直接口服抗凝药物时的出血管理策略

17. 大出血后，如果出血原因得以纠正可重新启动直接口服抗凝药物的应用。但是如果出血原因不明，应达成个体化抗凝的跨学科共识。

来源：

[1]Stiles MK, Wilde AAM, Abrams DJ, et al. 2020 APHRS/HRS expert consensus statement on the investigation of decedents with sudden unexplained death and patients with sudden cardiac arrest, and of their families. J Arrhythm. 2021 Apr 8;37(3):481-534. 

[2]国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心房颤动专家工作组. 2019 年中国心房颤动医疗质量控制报告. 中国循环杂志, 2020, 35: 427-437. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.05.003  【长按或扫描识别二维码查看全文】

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