纯鱼油制剂写入共识！ACC高甘油三酯血症专家建议
2021-07-31 16:24:03来源：中国循环杂志阅读：15次
7月28日，美国心脏病学会（ACC）发表了高甘油三酯血症管理专家共识，指出甘油三酯升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的“风险增强”因素。
我国一项对近万人随访19年的研究表明，甘油三酯水平与冠心病和缺血性中风发生风险呈显著正相关关系，即甘油三酯水平越高，冠心病和缺血性中风发生风险也越高。
共识强调，如年龄≥20岁，甘油三酯持续轻中度升高且已有ASCVD或糖尿病，或属于一级预防高危人群，或者甘油三酯重度升高，就很有必要进行生活方式干预，应该用他汀和纯鱼油制剂降甘油三酯，但并不是非处方的鱼油保健品。
高甘油三酯血症患者及需要考虑的因素
共识指出，对于甘油三酯升高的患者，尽管已接受他汀治疗，ASCVD的发生率仍然较高。
甘油三酯升高，有致动脉粥样硬化的作用，因其含有高度致动脉粥样硬化的、富含胆固醇的残余颗粒，即极低密度脂蛋白残余物，这会降低高密度脂蛋白胆固醇水平，同时增加小而密低密度脂蛋白颗粒。
高甘油三酯血症定义
在该共识中，相关定义如下：
甘油三酯轻中度升高：空腹甘油三酯150~<500 mg/dl（1.7~5.65 mmol/L），或非空腹175~<500 mg/dl
甘油三酯重度升高：甘油三酯水平≥500 mg/dl（5.65 mmol/L），尤其是≥1000 mg/dl（11.3 mmol/L）。
持续性高甘油三酯血症：经4~12周生活方式干预、最大耐受剂量他汀治疗并控制继发原因后，空腹甘油三酯仍≥150 mg/dl（1.7 mmol/L）。
强调空腹查血脂
至少检测2次空腹血脂，且间隔至少2周。
共识指出，在大多数患者中，餐后甘油三酯水平会小幅升高，增幅为12~27 mg/dl。如果非空腹甘油三酯水平≥400 mg/dl，建议复查空腹血脂，以获得更准确的甘油三酯和基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
有必要检测空腹血脂的其他情况包括：（1）诊断代谢性疾病，其中的一个诊断标准是，空腹甘油三酯≥150 mg/dl；（2）在有早发ASCVD家族史或遗传性血脂紊乱、但无临床ASCVD的人中，确定是否有血脂紊乱；（3）在接受降脂治疗的患者中，评估生活方式干预和降脂治疗的效果和依从性；（4）确定甘油三酯水平≥500 mg/dl 的胰腺炎高风险患者，以及监测治疗应答情况。
甘油三酯升高的继发原因
共识指出，甘油三酯升高的常见继发原因包括：控制不佳的糖尿病、慢性肾脏病、代谢综合征或肥胖、怀孕、慢性炎症性疾病、饮酒、高饱和脂肪酸或高糖饮食、久坐不动。
另外，β受体阻滞剂、利尿剂、胆酸螯合剂、类固醇激素、雌激素、免疫抑制剂、非典型抗精神药物以及他莫昔芬、环磷酰胺等抗癌药物均可能导致高甘油三酯血症。
甘油三酯水平 >1000 mg/dl时，出现乳糜微粒血症的可能性很高；当甘油三酯水平>1500 mg/dl时，常常会出现乳糜微粒血症综合征，包括爆发性黄瘤、视网膜脂血症、胰腺炎。
遗传性高甘油三酯血症最常见的继发诱因是多因素乳糜微粒血症综合征，其次是家族性乳糜微粒血症综合征和家族性部分脂肪营养不良。应该澄清的是，这些疾病的治疗方案是各不相同的。
生活方式干预
共识强调，生活方式干预和控制继发原因是高甘油三酯血症患者的治疗基础。
高甘油三酯血症患者有必要咨询营养师，接受健康教育，包括有益于心脏的饮食、适当运动（每周150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动）、控制体重（减轻5%~10%），以及听取个体化的高甘油三酯血症管理建议。
必须限制饮酒量，当甘油三酯水平显著升高时，必须戒酒。
重度、中度高甘油三酯血症患者的饮食需求不一样：前者需要每天限制脂肪摄入量 ≤20~30 g，后者可摄入占30%~35%总热量的饱和脂肪酸，需要高蛋白，严格限制高糖饮食，尤其是果糖和淀粉含量高的饮食。
高甘油三酯血症患者的生活方式干预
管理流程
共识强调，对于高甘油三酯血症患者，在考虑降低甘油三酯水平前，应采用2018年美国胆固醇指南中一级预防以及ASCVD患者二级预防的降LDL-C方案。
在无ASCVD或糖尿病的成年人中，甘油三酯水平轻度至中度升高（150~<500 mg/dl）时，没必要用非他汀类药物降甘油三酯。
对于20~39岁、甘油三酯持续在500~999 mg/dl的人，强调要吃低脂饮食，考虑应用非诺贝特或鱼油来降低胰腺炎风险。
对于40~75岁、甘油三酯持续在500~999 mg/dl的人，如果10年心血管病风险≥5%，或已有ASCVD或糖尿病，应启动或强化他汀治疗，强调低脂或极低脂饮食，同时考虑应用非诺贝特或鱼油，以降低胰腺炎风险。
对于甘油三酯水平≥1000 mg/dl的人，采用极低脂饮食（脂肪占10%~15%总热量，≤20~30 g，甚至考虑去乳糜饮食直至甘油三酯<1000 mg/dl）；治疗高血糖，再次评估甘油三酯；开始应用鱼油，并考虑用非诺贝特，如果已用他汀，不用吉非罗齐，要考虑到贝特与他汀之间的潜在药物相互作用。
已有ASCVD的轻中度高甘油三酯血症患者的管理流程
年龄≥40岁、无ASCVD、合并糖尿病的轻中度高甘油三酯血症患者的管理流程
年龄≥20岁、无ASCVD或糖尿病的轻中度高甘油三酯血症患者的管理流程
年龄≥20岁的重度高甘油三酯血症患者的管理流程
非他汀类降甘油三酯药物
可降甘油三酯的非他汀类药物包括贝特类药物和鱼油（ω-3脂肪酸），这些药物被证实对重度高甘油三酯血症有效，但直到现在，它们对于预防ASCVD的价值较小。
目前，美国FDA仅批准纯EPA鱼油制剂用于降低ASCVD风险。
应用纯鱼油制剂2 g每天两次，可将甘油三酯水平降低30%左右。
临床研究显示，在健康人或糖尿病患者中，对于ASCVD一级和二级预防，低剂量鱼油并没有明显的益处。
然而，有两项关于纯EPA的临床研究发现其能降低主要不良心血管事件风险，其中REDUCE-IT研究堪称里程碑式研究。
共识强调，在考虑用鱼油时，要用高剂量鱼油，而非鱼油膳食补充剂。
在合并ASCVD或糖尿病、且至少有2个额外心血管危险因素的持续性轻中度高甘油三酯血症患者中，建议应用纯EPA来降低心血管风险。
纯EPA制剂还可用于重度高甘油三酯血症患者，作为饮食干预的辅助手段，来降低甘油三酯水平。
共识指出，当贝特类药物与他汀类药物联用时，对于降低ASCVD风险无明显益处。
来源：
[1]2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jul 28, 2021.
[2]刘欢欢，吴勇，李莹，等. 血清甘油三酯水平与动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险的前瞻性研究. 中国循环杂志, 2019, 34: 122-127. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.02.003 【长按或扫描以下二维码可查阅全文】