SGLT2i成心衰核心用药！ESC新指南抢鲜看
2021-08-02 14:56:38来源：中国循环杂志阅读：15次
如何更好地将新药和传统药物结合应用到临床，是欧洲心脏病学会（ESC）年会上即将发表的心衰管理指南的目标。
这份新指南共由29位专家和两位患者共同参与制订。
首先，指南既定目标是让所有心衰患者尽快、尽可能、尽安全用上RAS抑制剂、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)，以及新晋的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT2i）。
具体用药顺序，则需考虑患者具体情况，比如是否存在高血压、低血压或肾功能不全等。
其他药物治疗可个体化实施，比如充血患者使用袢利尿剂，缺铁性贫血患者使用铁剂等，以及根据患者是否合并房颤或冠脉疾病应用其他药物。
对于射血分数降低的心衰（HFrEF），新指南定义为左心室射血分数（LVEF）≤40%，即包括了40%；射血分数中间值的心衰（HFmrEF）定义LVEF为41~49%；对于射血分数保留的心衰（HFpEF ）LVEF≥50%，且伴有与左心室舒张功能不全或左心室充盈压升高（包括利钠肽水平升高）相关的结构或功能异常。
HFrEF的临床管理：SGLT2i列入核心药物
新指南支持新晋的钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT2i）作为核心治疗药物之一，这主要基于DAPA-HF 试验和 EMPEROR-Reduced 试验。
其中RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂、MRA和SGLT2i（达格列净、恩格列净）均被推荐应用以降低心衰住院和死亡（I 类，证据水平 A） ，
ARNI推荐替代RAS 抑制剂，以降低心衰住院或死亡风险（I 类，B 级证据） 。
此外，对于尽管应用了 ACEI 或 ARNI、β 受体阻滞剂和 MRA 治疗，但心衰恶化的特定患者，可考虑应用维立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院风险（IIb 类，证据水平 B）。
其他建议用于特定患者，比如伊伐布雷定用于静息心率快且β 受体阻滞剂禁忌的窦性心律患者。
前不久，中国专家建议也指出，对于收缩性心衰，无论是否合并糖尿病，SGLT2i均可作为心衰的基础治疗药物之一。
HFpEF的临床管理：期待EMPEROR-Preserved试验
新指南对于HFpEF 的治疗没啥新鲜事儿，不过之后发布的 EMPEROR-Preserved试验结果可能会翻出新花样。
指南目前推荐，筛查和治疗任何潜在的疾病和合并症，并针对充血使用利尿剂。
HFmrEF的临床管理翻新多
对于NYHA心功能 II~ IV级的HFmrEF患者，新指南建议，对于充血患者应用利尿解缓解症状和体征（I 类，C 级证据）；可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA或或沙库巴曲/缬沙坦，以降低心衰住院和死亡的风险（IIb 类，C 级证据）。
基于不同表型心衰患者的治疗
新指南还推出了基于不同表型心衰患者的治疗，涉及到合并症以及鲜少心衰患者中流行的病症：
推荐SGLT2i用于心血管风险增加的2型糖尿病患者以及HFrEF患者，以降低心衰住院、终末期肾病、心血管事件和心血管死亡风险（I 类，A级证据)；
所有心衰患者都应定期筛查贫血，以及是否为缺铁性贫血（I 类推荐，C 级证据）；
对于有缺铁性贫血症状且LVEF≤45%的心衰患者，考虑静脉予以羧基麦芽糖铁补铁，以改善症状和运动能力（IIa 类，A 级证据）；对于近期因缺铁而入院且 LVEF <50%的患者也应静脉补铁，以降低心衰住院风险（IIa 类，B 级证据）。
对使用心脏毒性药物化疗或可能化疗有心脏毒性风险的癌症患者，在癌症治疗前进行全面的心血管评估（I 类，C 级证据）；
对于抗癌治疗后出现左心室收缩功能障碍的患者应考虑使用β受体阻滞剂（优选卡维地洛）和ACEI（IIa 类，B 级证据）；
对于合并转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）时，不能遗传型还是野生型，均可用氯苯唑酸软胶囊针对病因进行治疗，以减轻症状，降低心血管事件住院及死亡率（I 类，B 级证据）。
来源：
[1]Steve Stiles. HF MedCornucopia at Center Stage in Upcoming ESC Guideline: Preview. Medcape. July 27, 2021.
[2]高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志，2020, 35：231-238. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002. 【长按或点击二维码下载本文】