2年内冠脉CT正常，又出现胸痛该怎么办？美国低危胸痛指南

据估计，美国每年大约5%急诊病人因为复发的低危胸痛就诊，每年花费100亿美元。

近期，美国学术急诊医学会发布了首个复发性低危胸痛南，并给出了8条建议。

在该指南中，低危胸痛通过HEART评分等临床预测评分模型来评估。

HEART评分如<4分，或HEART路径或TIMI评分等其他评分低于经过验证的阈值，定义为低危胸痛。

HEART路径即改良的HEART评分（mHEART评分），低危胸痛需要满足以下标准：HEART评分0~3分，多次检测肌钙蛋白水平不升高，心电图无心肌缺血改变，既往没有冠心病（无心梗、冠脉搭桥或介入治疗）。

HEART评分系统

复发胸痛定义为：患者既往因胸痛于急诊就诊，并接受诊断性评估，但没有发现急性冠脉综合征或血流受限的冠脉狭窄证据，在12个月内因胸痛于急诊就诊≥2次。

建议1：对于复发的低危胸痛成年患者，胸痛发作如超过3小时，建议检测一次高敏肌钙蛋白水平，如在正常值范围内，30天内可合理地排除急性冠脉综合征。

建议2：复发的低危胸痛成年患者，如果过去12个月内负荷试验正常，不建议常规重复做负荷试验。

建议3：对于复发的低危胸痛成年患者，目前没有充分的证据来建议住院。

建议4：复发的低危胸痛成年患者，如果过去5年内冠脉造影显示非阻塞性（狭窄<50%）冠脉疾病，建议转诊去做加急（3~5天内）的门诊检查，而不是收住院。这类患者后续需要进行随访。

建议5：复发的低危胸痛成年患者，如果过去5年内冠脉造影显示无冠脉疾病（狭窄0%），也建议转诊去做加急（3~5天内）的门诊检查，而不是收住院。这类患者后续也需要进行随访。

建议6：复发的低危胸痛成年患者，如果既往2年内冠脉CT没有发现冠脉狭窄，建议不要进一步做诊断性检查，而只要检测一次高敏肌钙蛋白，如低于正常值，可排除急性冠脉综合征。

建议7：对于复发的低危胸痛成年患者，建议筛查抑郁和焦虑，因为这些情况可能浪费医疗资源。

建议8：对于复发的低危胸痛成年患者，建议转诊处理抑郁或焦虑，因为这些情况可能会对医疗资源的使用和再次回到急诊就诊有影响。

作者指出，该指南中关于冠脉CT的建议可能对临床的长期影响最深远。目前大多数的急诊不能做冠脉CT，但编写组认为有中等水平的研究证据支持做冠脉CT。该指南建议复发低危胸痛患者可以2年做一次冠脉CTA，这样就不会每次就诊都需要重复做。

对于低危胸痛患者，目前美国急诊医师学会（ACEP）以及美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）都给出了明确的定义。但这些学术机构都没有专门阐述复发的低危胸痛这一临床情形。

来源：Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department (GRACE): Recurrent, low- risk chest pain in the emergency department. Acad Emerg Med, 2021, 28: 718-744.

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