识别易损斑块，再受质疑！欧洲心脏杂志评述PROSPECT II研究
2021-08-19 22:44:59来源：中国循环杂志阅读：19次
近红外光谱（NIRS）和血管内超声（IVUS）可识别易损斑块。
近期，柳叶刀发表的PROSPECT II研究显示，对于没有显著狭窄的非罪犯冠脉病变，二者联合可检测出脂质含量高和斑块负荷重的高危病变，有高危斑块的患者4年严重心脏不良事件发生率为13.2%。
但欧洲心脏病杂志针对该研究发表的述评指出，该研究存在明显的局限性，在术中识别非罪犯血管的易损斑块得不偿失，对待高危患者，应加强二级预防。
PROSPECT II研究是在丹麦、挪威和瑞典的14所大学医院和两所社区医院进行的多中心的前瞻性研究。
共纳入过去4周内发生心梗的898例患者。介入治疗严重狭窄病变后，使用这两种方法检测了其他血管，共发现有3629处病变。
在4年的随访中，66个事件（8.0%）因非罪犯病变，而36个事件（4.2%）发生在之前支架治疗的病变。
在多变量模型中，脂质含量高（OR=3.80）和斑块负荷大（OR=5.37）是相关事件的独立预测因素。
述评认为，根据研究方案，PROSPECT II研究纳入的是近期心梗患者，因此该结果不适于慢性冠状动脉综合征患者。
另一个重要问题是， PROSPECT II中非罪犯病变和罪犯病变相关事件的发生率都较低，原因可能是有效的药物治疗、使用IVUS指导支架置入，以及排除了高度复杂的冠脉病变解剖的患者。
而且，PROSPECT II研究选择是复合研究终点事件，其中进展性心绞痛多于心梗，结论并不可靠。
因此，述评认为，检测易损病变没有优势，增加了手术复杂性和成本，并且该检查在大多数导管室中并不常规进行。
作者还指出，从临床角度来看，与对高风险斑块进行局部干预相比，更强化的二级预防措施可能带来更大的益处，比如将LDL-C 降低至目标值和长期双重抗血小板治疗。
在研究中，中位 LDL 值为 127 mg/dl，大多数患者仅接受他汀类药物作为降脂治疗，仅1%服用依折麦布，也未使用PCSK9抑制剂。
之前，ACC前主席Steven Nissen教授指出，很多医生是将注意力仅仅集中在单个斑块上。尽管多数冠脉事件确实发生在某个部位，但动脉粥样硬化是系统性疾病，而非局灶性病变。有研究发现，几乎所有冠脉部位都存在一定程度的斑块。
Nissen教授认为，治疗单一易损斑块的概念过于简单。治疗应基于疾病的病理生理学特征，缺血事件的发生是由炎症、高水平C-反应蛋白和血小板反应性等系统性因素驱动，而不是斑块的形态。已证明可减少冠脉事件的方法，都是全身性疗法，例如降脂、抗血小板药物和抗炎等。
述评也认为，与其针对高危斑块进行干预，不如强化二级预防措施，这样可带来更大的临床获益。
来源:
[1]PROSPECT II Investigators. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history study. Lancet. 2021 Mar 13;397(10278):985-995.
[2]Volpe M, Patrono C. Vulnerable non-culprit coronary plaques: are they worth treating? Eur Heart J. 2021 Jun 14;42(23):2233-2234.
[3] Steven E. Nissen. Vulnerable Plaque and Einstein’s Definition of Insanity. J Am Coll Cardiol. 2020, 75 (12): 1383-1385.