老年人降压有了中国证据！新英格兰医学杂志刊登阜外医院蔡军/张伟丽牵头STEP研究
2021-08-30 23:24:03来源：中国循环杂志阅读：24次
在2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，中国医学科学院阜外医院高血压中心蔡军教授公布了在中国42个中心进行的STEP研究结果。
研究发现，在中国60~80岁老年高血压患者中，降压目标为110~<130 mmHg强化降压，相比130~<150 mmHg的标准降压，心血管事件发生率更低。
STEP研究是一项多中心、随机、对照试验，由中国医学科学院阜外医院高血压中心蔡军教授和张伟丽教授主持。
该研究同期刊发于《新英格兰医学杂志》，杂志同期也刊发了述评，题为《改变血压目标 — 时不待我》（Moving the Goalposts for Blood Pressure —Time to Act），认为STEP研究证实“收缩压降至低于目前普遍接受的目标值，能够切实提供临床获益且相对安全”，所以“与其等待更多证据，现在就该行动”。
并称，“在一年内完成这样一个大规模、多中心试验的入选，研究人员展示了令人印象深刻的组织能力。”
述评还指出，高血压应作为单一的危险因素进行管理，而不是整体危险的一部分。
在经过筛选的9624名患者中，有8511人入选了试验。4243例被随机分配到强化降压组，4268例被随机分配到标准降压组。
随访1年，强化降压组的平均收缩压为127.5 mmHg，标准降压组为135.3 mmHg。
在强化治疗组中，1年随访时达到收缩压目标(110 ~ <130 mmHg)的患者比例为67.2%，2年随访时为70.4%，3年随访时为77.2%。
42个月时，强化降压组患者平均使用1.9种降压药物，标准治疗组使用1.5种降压药物。
中位随访时间为3.34年，标准降压组有147例（3.5%）、标准降压组有196例（4.6%）发生复合终点。风险比为0.74，95%CI为0.60 -0.92（P = 0.007)。
两组患者的主要终点发生情况
强化降压组的中风和急性冠脉综合征风险降低33%，急性失代偿性心力衰竭风险降低73%，冠脉血运重建风险降低31%。
强化降压组低血压发生率较高（3.4% vs. 2.6%, P = 0.03），两组在安全性和肾脏预后方面没有显著差异，头晕、晕厥和骨折发生率相似。
收缩压目标为<130mmHg更安全
作者表示，SPRINT研究证实，收缩压<120 mmHg有心血管获益，但如此低的收缩压目标是具有挑战性的，并可能导致更高的药物费用和更频繁就诊，而且肾损伤发生率显著增加。STEP试验中，收缩压目标为<130 mmHg时，未观察到肾脏损伤发生率增加。
但与SPRINT研究不同，STEP试验在强化降压组中未显示全因或心血管死亡的下降。
作者表示，STEP试验的优势包括样本量大，患者人群多样化（60~80岁），同时存在慢性疾病，随访率高，以及使用了家庭血压监测。
考虑到60~80岁的高血压患者人数众多，该试验结果可推广到中国1亿多人，并使他们受益。
而对于家庭血压监测，作者认为，诊室血压和家庭血压测量存在显著、持续和一直的收缩压差异。但家庭血压监测比诊室血压更能准确反映血压的长期波动，有利于老年患者的高血压管理。
但作者也表示，由于研究未纳入有中风病史的患者，因此研究结论尚不能用于此类患者。
同时监测家庭血压
研究将中国60~80岁的高血压患者分为强化降压组（收缩压110~<130 mm Hg）或标准降压组（收缩压130~<150 mmHg）。
在随访期间，研究者还使用了一个基于智能手机的应用程序(App)来监测家庭血压，作为诊室血压的辅助手段。
对于家庭血压监测，研究为每个患者提供了一个经过验证的自动家庭血压仪。家庭血压仪与带有蓝牙功能的智能手机应用程序相匹配。可收集患者获得的家庭血压读数，然后将读数上传到数据记录中心。所有患者在随访期间每周至少1天获得家中血压读数。
研究主要终点是中风、急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死和不稳定心绞痛住院）、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤或心血管原因死亡的复合终点。
来源：
[1] Zhang W, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. NEJM. 2021 August 30, DOI: 10.1056/NEJMoa2111437
[2] Mark R. Nelson. Moving the Goalposts for Blood Pressure —Time to Act. NEJM. 2021 August 30, DOI: 10.1056/NEJMe2112992