甘油三酯>1.2时，开始有危害！欧洲动脉粥样硬化学会共识
2021-09-05 19:52:02来源：中国循环杂志阅读：28次
甘油三酯被认为是动脉粥样硬化性心血管病的推定危险因素。尽管已有很多的人群研究和遗传学研究证据，但仍存在争议。
9月2日，欧洲动脉粥样硬化学会发表共识声明，总结了甘油三酯与动脉粥样硬化性心血管病的关系。
共识指出，大量流行病学和遗传学研究证据表明，甘油三酯、富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物水平升高，与心血管病存在因果关联：
当空腹甘油三酯>1.2 mmol/L时，富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物开始在血液中累积。
当空腹甘油三酯水平>1.7 mmol/L时，将导致有意义的心血管病风险的增加；而当甘油三酯水平>10 mmol/L时，胰腺炎风险很高。
共识认为，在未使用他汀的健康人中，血甘油三酯升高不仅与亚临床动脉粥样硬化和血管炎症独立于LDL-C相关，也与已使用他汀者的残余心血管风险相关，特别是在糖尿病患者中。
在调整他汀导致的LDL-C降低后，降低甘油三酯仍与心血管病风险的降低相关。
阜外医院一项针对近万人的队列人群随访长达19年的研究结果表明，甘油三酯水平与冠心病和缺血性中风发生风险呈显著正相关关系，与甘油三酯<0.69 mmol/L的居民相比，>1.35 mmol/L的居民风险增加了40%。
中国人群不同甘油三酯水平与动脉粥样硬化性心血管疾病事件发生的关系
制定共识的关键的问题有两个：首先，罪魁祸首到底是甘油三酯分子本身，还是富含甘油三酯的脂蛋白或其残余物？其次，在富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物中，哪种成分导致心血管风险增加？是这些颗粒中含有的胆固醇，还是其他成分，或两者？
解答这两个问题，对于更好地理解高甘油三酯血症带来的后果至关重要，尤其是当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等其他危险因素控制良好的情况下仍有残余心血管风险时。
1 、正常和高甘油三酯血症的定义
甘油三酯水平<1.2 mmol/L为理想状态；1.2~1.7 mmol/L为临界水平；1.7~5.7 mmol/L为中度升高；5.7~10.0 mmol/L为重度升高；>10.0 mmol/L为极重度升高。
2、残余脂蛋白如何产生和清除
乳糜微粒和极低密度脂蛋白（富含甘油三酯的脂蛋白）分别集中在小肠和肝脏，将甘油三酯和胆固醇输送至血液循环。
血浆中富含甘油三酯的脂蛋白水平，取决于其产生速度、脂肪分解程度和肝脏对甘油三酯的清除效率。
多种酶、脂质转运蛋白、富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物的脂肪和蛋白成分，都能调节脂肪分解以及肝脏对这些脂蛋白的清除。
在极重度高甘油三酯血症患者中，最主要的代谢异常是富含甘油三酯的脂蛋白清除率降低。
乳糜微粒或极低密度脂蛋白部分去除甘油三酯，就会产生残余物。残余物水平取决于脂肪分解和极低密度脂蛋白残余物向低密度脂蛋白转变的程度，以及肝脏对残余物的清除效率。
每个残余物颗粒中的胆固醇含量可能高达低密度脂蛋白的4倍。
3、富含甘油三酯的脂蛋白代谢异常的后果
极低密度脂蛋白的代谢发生变化，可影响低密度脂蛋白和高密度脂蛋白颗粒的结构、组分、代谢和功能。
高甘油三酯血症有利于小而密低密度脂蛋白以及更小更密高密度脂蛋白颗粒的形成，目前尚不明确这些变化的程度对心血管风险的影响。
4、富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物对动脉壁的致粥样硬化作用
富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物在动脉中潴留，与对斑块形成和进展的不当反应有关。
极低密度脂蛋白和乳糜微粒残余物颗粒中的载脂蛋白E和载脂蛋白CIII 含量，是动脉潴留机制的关键。
动脉壁巨噬细胞和平滑肌细胞表达的脂蛋白脂酶（LpL），可能直接促进动脉粥样硬化。
与低密度脂蛋白相比，富含胆固醇的残余物颗粒能更强地诱导巨噬泡沫细胞的形成。
巨噬细胞摄取天然或经过修饰的残余物颗粒后，会诱导炎症反应，从而促进动脉粥样硬化。
病生理和代谢证据表明，餐后含载脂蛋白48和载脂蛋白B100的残余物有致动脉粥样硬化的特性，其中以含载脂蛋白B100的颗粒为主。
5、高甘油三酯血症患者的最佳心血管病预防策略
调节甘油三酯、富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物水平是比较复杂的事情。
目前最重要的需求之一是，在已接受最大剂量降低LDL-C的患者中，寻找可同时降低一种或多种残余脂蛋白水平以及心血管病发生风险的治疗方法，这是很有挑战性的。
共识指出，未来需要深入了解哪些路径决定血液中甘油三酯、富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物水平。
一个关键的问题是，针对富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物的脂肪分解和清除，是否比减少残余物的产生更能有效降低动脉粥样硬化性心血管病的发生风险？
专家组认为，最佳的治疗方案可能是联合治疗，既能抑制残余物的形成并促进其清除，又能避免伴随而来的低密度脂蛋白颗粒增加。其中后者是关键的，因为富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物的任何致动脉粥样硬化作用都会与其他含载脂蛋白B的脂蛋白协同，尤其是低密度脂蛋白和脂蛋白(a)。
对于现有的治疗措施，临床研究要采用经过验证的特殊检测方法，这对于了解降低甘油三酯、富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物水平是否能降低动脉粥样硬化性心血管病发生风险是关键的。
确定富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物相对于低密度脂蛋白的致动脉粥样硬化作用大小，是关键的事情。
但是，检测这些脂蛋白需要一种标准化的、易于应用的特殊检测方法，这是目前最重要的另外一个需求。
来源：
[1]Triglyceride-rich lipoproteins and their remnants: metabolic insights, role in atherosclerotic cardiovascular disease, and emerging therapeutic strategies—a consensus statement from the European Atherosclerosis Society. European Heart Journal, 02 September 2021
[2] 刘欢欢，吴勇，李莹，等. 血清甘油三酯水平与动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险的前瞻性研究. 中国循环杂志, 2019, 34: 122-127. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2019.02.003 【扫描或长按以下二维码查阅全文】