国内首例极简式TAVR：局麻，无镇静！阜外医院吴永健团队完成
2021-10-24 15:17:06来源：中国循环杂志阅读：15次
近期，阜外医院吴永健团队报告，该团队成功完成了国内首例完全局麻且无镇静（患者处于清醒状态）下的极简式经导管主动脉瓣置换术。
据介绍，经导管主动脉瓣置换（TAVR）开展近20年以来，早期遵循与外科手术类似的复杂流程，需要全麻，术后住院时间一般较长。
随着TAVR技术的飞速发展，极简式TAVR理念应运而生，TAVR操作流程得到简化，可以在导管室内局麻加镇静下完成。
但是，此前国内尚无在完全局麻且无镇静的清醒状态下行极简式TAVR的报道。
该团队报告的病例为男性，82岁， 因活动后胸闷加重个月，于2021年4月30日入住阜外医院。
入院诊断为主动脉瓣重度狭窄、三尖瓣重度关闭不全、肺动脉高压，NYHA心功能Ⅲ级。
超声心动图提示主动脉瓣瓣口面积0.38 cm2，瓣口峰值流速5.0 m/s，平均跨瓣压差66 mmHg，左室射血分数45%，三尖瓣大量反流，肺动脉压力57 mmHg。
冠脉CT未见明显狭窄。NT-proBNP 5 987 ng/L。
患者高龄，拒绝外科手术，STS评分为 2.891 %；主动脉瓣膜解剖适合行TAVR；纠正重度主动脉瓣狭窄后的预期寿命超过1年，符合TAVR适应证，无手术禁忌证，因此决定行TAVR。
手术当天，患者送达介入导管室后，省去经颈内静脉穿刺行中心静脉置管、经食道超声心动图检查、术前导尿和麻醉师全麻及气管插管或喉罩通气等过程。
根据术前CT瓣上结构测量及术中球囊预扩张效果，采取“down-size”策略，选择国产26型号Venus A瓣膜，通过输送系统完成过弓和跨瓣；Venus A瓣膜精准定位于瓣环水平，在临时起搏器控制心室快速起搏下完成瓣膜释放。
由于本例患者原瓣叶的融合钙化严重，人工瓣膜释放过程中瓣架展开困难，比预定位置上移，同时由于人工瓣架与钙化的瓣叶之间难以完全贴合，导致超声以及根部造影均显示置入瓣膜存在中量瓣周漏，因此该例采用“瓣中瓣”技术置入另外一个26型号Venus A瓣膜。
第二个瓣膜的初始位置和释放后位置更低，能够进一步增加对钙化瓣叶的径向支撑力，此时瓣架的形态仍然展开欠佳，为获得更大的瓣口面积和考虑远期瓣膜的耐久性，采用23 mmNUMED-Ⅱ球囊对置入的瓣膜进一步后扩张。
最后造影显示，新置入的瓣膜位置理想，少量瓣周反流，跨瓣压差由术前30 mmHg下降至4 mmHg。
即刻经胸超声心动图显示，主动脉瓣位置入生物瓣峰值流速为 2.0 m/s，平均跨瓣压差为16 mmHg，少中量瓣周反流，左心室射血分数为45%。
整个手术过程仅采用局麻，未使用任何镇静剂，患者全程清醒，配合良好，手术时间仅1 h。
在球囊扩张主动脉瓣及瓣膜释放过程中，血压和心率等生命体征与既往全麻相比无明显异常，患者在此期间略感心慌及无力，约1~2 min，随后恢复。
术后患者平卧24 h即下床活动，进行康复训练；采用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg行双联抗血小板治疗，术后4天顺利出院。
吴永健团队指出，他们进一步简化了导管室内TAVR操作流程：局麻加镇静（取代全麻 + 气管插管或喉罩通气）；术前不导尿；左肘正中静脉留置针（取代颈内静脉的中心静脉置管）行静脉输液。
右股静脉植入临时起搏电极或左心室导丝直接起搏；右股动脉作为主入路；右桡动脉（取代左股动脉）作为辅入路；术后即刻经胸超声心动图评估，取代经食道超声心动图。
该团队表示，对于一些术中无法配合、过于紧张和躁动、严重心力衰竭、急诊抢救和术前评估解剖极度复杂的患者，不适宜采用完全局麻且无镇静的方式来行TAVR。此类患者应该联合麻醉师选择全麻或局麻配合镇静的麻醉方式更加安全可行。
他们认为，完全局麻且无镇静下极简式TAVR术式的安全性和有效性有望在今后的大样本队列中得到进一步验证。
来源：陈阳，王墨扬，牛冠男，等. 中国首例完全局部麻醉且无镇静下极简式经导管主动脉瓣置换术. 中国循环杂志, 2021, 36: 1027-1030.
DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.10.014【长按或扫描以下二维码阅读原文】