Lp(a)、non-HDL-C、apoB…，都有什么临床意义？阜外医院李建军等文章

2021-11-07 20:42:18来源：中国循环杂志阅读：5次

血脂异常是导致动脉粥样硬化的核心，并是可纠正的危险因素。传统血脂指标LDL-C已被公认为是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，但现有证据表明即使将LDL-C水平控制在当前指南推荐的理想范围内，却仍然存在动脉粥样硬化病变进展及心血管事件发生。

阜外医院李建军等撰写专家述评指出，一些与心血管残余风险相关的新的血脂指标的临床意义应受到关注，包括Lp(a)、non-HDL-C、apoB、RC、LDL-TG等，

这些指标中有些指标已获指南推荐可用于心血管危险分层及指导降脂治疗方案等。

脂蛋白a

目前，有基因研究证据表明脂蛋白a［Lp(a)］可能在动脉粥样硬化的发生、发展中起因果作用。

此外，许多大型纵向人群研究结果提示，血浆Lp(a)水平升高对于一级预防人群中心血管疾病发病以及二级预防人群中心血管事件的发生均具有重要预测价值。

但是，在不同的人群中Lp(a)和心血管风险之间的关系仍需进行持续地探索，尤其是在临床实践和指南所定义的高危人群中，以更好地阐释Lp(a)作为心血管疾病风险的标志物和治疗靶目标的潜在意义。

到目前为止，众多研究已经证实Lp(a)在某些特殊人群中与动脉粥样硬化性心血管疾病风险之间的关系，包括早发冠心病、经皮冠状动脉介入治疗术后、曾发生过心血管事件的稳定冠心病人群、糖尿病前期及糖尿病、家族性高胆固醇血症（FH）等。

近年来的指南也对Lp(a)的临床应用做出了相应的推荐。

如2016年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）指南建议在具有心血管疾病中高风险的人群中，尤其是那些具有早发心血管疾病、FH、早发心血管疾病家族史和（或）Lp(a)增高，以及尽管接受了合理的降脂治疗仍出现复发性心血管事件者，应当检测Lp(a)水平。

2016年的加拿大心血管学会指南同样推荐在具有弗明汉风险评分中危或早发冠心病家族史的人群中使用Lp(a)来辅助危险分层。

非高密度脂蛋白胆固醇

可简单通过总胆固醇（TC）减去高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）来获得非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平，它在两方面优于LDL-C：（1）包含残余胆固醇；（2）不受甘油三酯（TG）变异性的影响。研究证实在高甘油三酯血症人群、非空腹血标本以及极低LDL-C水平的个体中，non-HDL-C相比LDL-C是更为准确的测量指标。

目前，越来越多的证据表明，在预测动脉粥样硬化性心血管疾病风险方面，non-HDL-C优于LDL-C。

因此，在许多指南中non-HDL-C被指定为降脂治疗的次级靶目标，呼吁将non-HDL-C列入常规血脂检测报告的需求亦愈加强烈。

美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATPIII）指出，在TG≥200 mg/dl的人群中，应该使用non-HDL-C作为治疗的次级靶目标，其目标值为在LDL-C目标值基础上增加30 mg/dl。

2016年ESC/EAS指南同样建议将non-HDL-C作为降脂治疗的次级靶目标。

2019年的ESC/EAS指南则推荐，当评估糖尿病、代谢综合征、肥胖、高甘油三酯血症和极低LDL-C水平人群的心血管风险时，non-HDL-C应该作为首选指标。

载脂蛋白B

载脂蛋白B（apoB）是VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的主要结构蛋白，用于衡量致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。目前，ApoB的检测方法已经标准化，虽然该检测方法还需要一些额外的费用，但成本相对较低。

与non-HDL-C特点相似，apoB在高TG血症人群、非空腹血样以及极低LDL-C水平的个体中，也是较 LDL-C更为准确的测量指标，在预测动脉粥样硬化性心血管疾病风险方面优于LDL-C。目前，apoB也已被部分指南推荐作为降脂治疗的次级靶目标。

残余胆固醇和LDL颗粒中的甘油三酯（LDL-TG）

虽然甘油三酯（TG）本身可能并不会导致动脉粥样硬化，但是多项研究表明，富含TG的脂蛋白（TGRL）却与动脉粥样硬化性心血管疾病密切相关。其中，残余胆固醇（RC）是指所有TGRL的胆固醇含量。

RC作为一种驱动动脉粥样硬化性心血管疾病残余风险的生物学标志物已得到越来越多的认可。在一级和二级预防人群中均有研究已经证实RC与动脉粥样硬化性心血管疾病风险密切相关。

既往许多研究已经证实，LDL-TG，即LDL颗粒中的TG，与动脉粥样硬化性心血管疾病的发生具有明确相关性。LDL-TG在所有TGRL亚类中可能是最强的动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测因子。

虽然LDL-TG与动脉粥样硬化性心血管疾病风险之间的关系仍值得进一步探讨。根据既往大多数研究所提供的证据，在临床实践中对LDL-TG水平进行测定可能会取得一定的临床收益，并且会为降低TG的治疗手段提供新的认知。

来源：刘慧慧, 李建军. 非传统血脂指标的临床意义应受到关注. 中华医学杂志, 2021, 101(39) : 3190-3194.

转载：请标明“中国循环杂志”

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