黄裕立教授：STEP研究促降压目标更严格
2021-11-09 23:05:12来源：中国循环杂志阅读：10次
高血压患者的血压水平与危险因素评估是诊断及制定其治疗方案的重要依据。及时启动降压治疗和控制血压至目标值，对改善高血压患者的靶器官损害及预后有重要的作用。今天我们一起来探讨降压目标值对高血压患者心脑肾等靶器官的影响。
强化降压为心血管病患者带来诸多获益
越来越多的循证医学证据表明，实施强化降压对患者获益显著。首先获益最大的就是心血管系统，具体表现为减轻左室肥厚、抑制动脉硬化进展、减少心血管事件，其次，强化降压对于脑和肾脏等器官也具有保护作用，包括降低卒中发生风险，减少蛋白尿，抑制慢性肾脏疾病（CKD）进展，最终减少死亡风险。
2003年Ichihara等发现降压治疗12个月后，强化降压组患者脉搏波传导速度（PWV）较标准降压组显著改善[1]。
2013年SPS3研究发现，在随访1年后，强化降压组颅内出血率显著降低(HR=0.37, 95% CI：0.15-0.95, P=0.03)。研究结果提示，在近期发生腔隙性脑梗死的患者中，收缩压（SBP）降至<130 mmHg的强化方案较标准降压可能更有益[2]。
2015年SPRINT研究开启强化降压新篇章。SPRINT研究结果显示，强化降压(SBP<120 mmHg)较标准降压(SBP<140 mmHg)可显著降低主要终点事件风险25%(95%CI：0.64~0.89，包括心梗、其他急性冠脉综合征、脑卒中、心衰和心血管死亡)，且全因死亡风险也降低了27%(95%CI：0.60~0.90)[ 3]。
2020 ESC公布SPRINT研究再分析的结果，将排除心衰事件的复合终点定义为主要终点，发现与标准降压相比，强化降压仍可显著降低复合终点事件风险21%(95%CI：0.66-0.95)，证实强化降压的获益不能单纯解释为心力衰竭事件的获益[4]。
2016年一项Meta分析纳入19项研究44 989例受试者，平均随访3.8年，发现强化降压(平均血压133/76 mmHg)较常规降压治疗(平均血压140/81 mmHg)显著降低蛋白尿进展风险10%(95%CI：3~16)[5]。
2017年一项Meta分析纳入18项研究15 924例CKD 3-5期的患者，比较强化降压（SBP<132 mmHg）与常规降压治疗（SBP<148 mmHg）对于CKD 3-5期患者死亡率的影响，发现强化降较常规降压降低CKD 3-5期患者的全因死亡风险14% (OR=0.86，95% CI：0.76~0.97)[6]。
过低的血压目标值，会带来心血管风险吗？
进行强化降压治疗，SBP降低的同时，也会引起舒张压（DBP）的降低，那么强化降压是否会增加低血压发生或心血管疾病风险呢？
一项系统性综述首次围绕强化降压与直立性低血压之间相关性，对系列研究进行分析[10]，结果显示，在18 466例病程≥6月的高血压患者中，与标准降压相比，强化降压降低直立性低血压相对风险7%(95%CI：0.86~0.99)。
近期发表在Circulation上的一项大型研究[11]，纳入5项队列研究，分析了全球47 407名平均年龄为60岁的高血压患者的基因和生存数据，建立SBP与DBP的多基因风险评分模型，并生成SBP和DBP对心血管疾病影响的孟德尔随机化评估曲线。
结果发现，即使在DBP低至50 mmHg时，也无遗传学证据表明心血管事件风险增加。而SBP≥120 mmHg则会增加心血管疾病和脑卒中风险。此研究结果再次证实强化降压的意义，使医生可以在SBP升高时放心进行强化降压治疗，而不用担心DBP降得太低导致风险增加。
指南推荐降压目标日趋严格
降压目标值一直是高血压管理中的争论焦点。伴随着临床研究证据的不断更新，高血压指南推荐的降压目标值也越来越严格。表1
表1 各指南目标值与强化值
总的来说，国内外指南越来越推荐更为严格的降压目标，并建议大多数患者的降压目标为<130/80 mmHg，以获得心血管等靶器官获益。当年龄因素与其他强适应证相冲突时不应过分强调年龄对降压目标的影响而是综合考虑风险获益比之后进行个体化治疗。
参考文献
[1] Am J Hypertens, 2003, 16(11 Pt1): 959-965.
[2] Lancet, 2013, 382(9891): 507-515.
[3] N Engl J Med, 2015, 373(22): 2103–2016.
[4] P Sobieraj, et al. Heartfailure events in a clinical trial of arterial hypertension-The acquittal ofthe SPRINT trial. Presented in 2020 ESC
[5] Lancet, 2016, 387(10017): 435-443.
[6] JAMA Intern Med, 2017, 177(10): 1498-1505.
[7] Lancet, 2016, 387(10022): 957-967.
[8] Lancet, 2021, 397: 1625-1636.
[9] N Engl J Med, 2021, 385(14): 1268-1279.
[10] Ann Intern Med, 2021, 174(1): 58-68.
[11] Circulation, 2021, 143: 895-906.