田小园教授：优化降压理念，优选单片复方制剂
2021-11-17 15:05:27来源：中国循环杂志阅读：13次
一
田小园
中国医学科学院阜外医院深圳医院心内科高血压病房主任，主任医师，深圳市医师协会高血压专业委员会副主任委员，中国高血压联盟理事。1983年毕业于华中科技大学同济医学院临床医疗系，熟悉各种心血管疾病的诊断和治疗，尤其擅长原发性高血压和继发性高血压的诊断和治疗。
单片复方制剂（SPC）是常用的一组高血压联合治疗药物。与自由联合的策略相比，SPC使用便捷，可改善患者的依从性及降压疗效，是降压治疗的趋势。近年来，随着越来越多证据的积累，SPC在心血管病患者中的治疗优势逐渐显现。2018年发表在Eur Heart J的一项研究[1]纳入44534例年龄40~80岁的高血压患者，比较起始单药(n=37 078)与起始SPC(n=7 456)对心血管病住院风险的影响，随访1年。起始SPC较起始单药使任何心血管事件住院风险降低21%，在有心血管事件史的患者中(n=2 212)，起始SPC降低的住院风险高达56%，缺血性心脏病风险降低59%、房颤风险降低59%、脑血管疾病风险降低34%、心衰风险降低71%。2020年ESC公布的一项系统性回顾分析STAR研究证实[2]，SPC的治疗方案能够提高患者的治疗依从性(治疗持续性：SPC>70%，自由联合不足50%)，并改善患者临床结局[SPC组患者心肌梗死（MI）、心力衰竭（HF）、冠心病（CAD）、脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、全因死亡风险均显著低于自由联合组]。基于越来越多的循证证实SPC带来血压达标率的提升和心血管事件风险的降低，近年来国内外高血压指南相继更新， SPC逐渐被推荐为一线的首选治疗方案（表1）。 多项调查数据显示，SPC使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关。美国国家健康与营养调查结果显示[7]，2001~2010年，联合治疗比例从36.8%提升至47.7%，与自由联合治疗相比，SPC治疗显著提升血压达标率（26% vs. 55%）。在德国1998~2008近11年间高血压患者中，接受治疗并达到血压控制的患者比例从42%升高到72%，这主要归因于联合治疗比例的提高，从56.2%升高67.1%[8]。2010年，China STATUS调查显示[9]，中国高血压患者起始SPC治疗的比例仅为12.7%。近年来，SPC的治疗理念逐渐被接受，但整体使用率仍有待提升。2019年ESC公布的一项真实世界研究[10]，分析匈牙利2012-10至2013-09国家健康保险药房索赔处方数据库中的443 149例服用SPC的高血压患者，评估依从性发现，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）+钙拮抗剂（CCB）的SPC的用药依从性最高[以ACEI+吲达帕胺为参照，停药风险比：ACEI+CCB 0.69，ACEI+利尿药氢氯噻嗪（HCTZ）1.17，ARB+CCB 1.19，ARB+HCTZ 0.80]。在ACEI+CCB的SPC中，以培哚普利为基础的SPC以其充足的循证证据显示出强效降压与长效心血管保护的临床获益。2005年，ASCOT研究结果发表[11]。该研究证实，与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，培哚普利联合氨氯地平在更有效控制血压的同时，还可降低卒中风险23%，心血管死亡风险24%，全因死亡风险11%。2018年ASCOT-Legacy 研究[12]16年随访结果表明，与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，培哚普利联合氨氯地平组显著降低卒中死亡率风险29%。2021 ESH大会公布ASCOT随访20年结果[13]，与阿替洛尔联合苄氟噻嗪相比，培哚普利联合氨氯地平治疗组新发房颤风险降低9%，总冠状动脉事件降低8%，脑卒中风险降低18%，总心血管事件降低7%。ASCOT研究至今已随访21年，是迄今为止进行的最大规模高血压治疗临床试验。研究者们发现ACEI+CCB的联合方案使高血压患者心血管获益，长期随访证实早期启用ACEI+CCB的联合治疗是降压达标的基础，也是降低心脑血管事件的关键；高血压患者需要早治疗、早达标，这种达标效应早期启动后其获益可长期持续存在。ASCOT研究表明高血压治疗从降压达标获益，向着优化联合治疗方案、更早达标、更长期获益的理念发展。SPC将“以降压为目的”的治疗方案，转变为“以长远获益为目的”的优化方案，提供了早达标、早获益及长期获益的治疗目标，SPC必将成为高血压防治的主流理念。
参考文献
[1]Eur Heart J. 2018, 39(40): 3654-3661.
[2] Single pill regimen improves persistence and leads lo better clinical outcome compared to identical multi pill combination. Results of START, a German claims data analysis. Presented at ESC2020.
[3] Eur Heart J 2018, 39: 3021-3104.
[4]Hypertension. 2018, 71(6): e13-e115.
[5]心脑血管病防治. 2019, 19(1): 1-44
[6]J Hypertens, 2020, 38: 982–1004.
[7] Circulation, 2012, 126(17): 2105-2114.
[8]Am J Hypertens, 2016, 29(1): 104-113.
[9]中国心血管病杂志. 2010, 38(3): 230-238.
[10]Eur Heart J, 2019, 40(Supplement 1): 4561.
[11]Dahlöf B, et al. Lancet. 2005, 366(9489): 895-906.
[12]Gupta A, et al. Lancet. 2018, 392(10153): 1127-1137.
[13]J Hypertens, 2021, 39(e-Supplement 1).
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