放支架，也可不用造影剂！阜外宋雷等研究
2021-11-22 23:24:47来源：中国循环杂志阅读：22次
想做个冠状动脉造影或者放个支架，但是一用对比剂就会发生过敏怎么办？
办法总比困难多。对于这类有对比剂禁忌的患者，现在可以通过血管内超声（IVUS）指导的零对比剂冠脉介入来治疗，不过这种零对比剂方法安全性和有效性如何？
近日，阜外医院宋雷、张晗等进行的研究回答了这个问题。
这项研究回顾性分析了2018年8月至2021年3月来就诊的有冠状动脉介入治疗指征，但存在明确碘对比剂使用禁忌的10例患者的资料。
这里的使用禁忌包括严重过敏反应或估算肾小球滤过率＜30ml/（min·1.73m2）。
结果显示，10例患者在IVUS指导下行零对比剂冠脉介入手术成功率为100%，无夹层、血肿、穿孔等手术相关并发症发生。
中位随访197天，无死亡、心肌梗死或再次血运重建发生。
IVUS指导的零对比剂冠脉介入有哪些特别的技巧与注意事项？
研究者总结如下：
（1）适应证把握应更加严格，除非明确的急性冠状动脉综合征，建议通过无创负荷试验或冠状动脉生理学评价方法寻找客观的缺血证据。鼓励使用新的基于影像的计算冠状动脉生理学评价方法，如定量血流分数或基于CT的血流储备分数。
（2）在可疑并发症或其它特殊情况时，仍有可能注射少量对比剂，因此对所有碘对比剂过敏患者，无论反应轻重，术前应常规预防性使用抗过敏药物，并做好过敏性休克的抢救准备；严重肾功能不全者需常规在围术期进行水化并做好术后紧急透析的准备。
（3）术前需仔细评估患者既往造影与冠状动脉CT影像，做好手术预案并预判手术中可能出现的风险。
（4）既往影像学评价距离此次操作时间较长者，建议对三支主要心外膜血管均进行冠状动脉功能学或IVUS评价，以免遗漏罪犯病变。
（5）选择合适的既往冠状动脉影像作为参考图像，在手术过程中严格按相同投照体位，在参考图像指导下操作，尽量选择操控性好、头端柔软的导丝，操作过程中导丝远端尽可能形成环状，并保留在透视视野范围内，全程轻柔操作以减少导丝并发症的发生。
（6）善于利用主支与分支导丝，超声导管的头端标记及其与透视下的钙化、肋骨、脊柱的相关关系，以及某些影像增强功能辅助术中器械定位。
（7）IVUS的指导应贯穿手术全程，包括选择合适的预处理方法并评价其效果，确定器械的直径或长度与理想的落脚点，以及评价器械置入后的优化状态；
（8）最终结束手术前，必须保证患者症状与生命体征稳定，心电图无缺血表现，IVUS确定无膨胀不全、边缘夹层或地理丢失等严重并发症，床旁超声心动图排除可能的穿孔或心包积液。必要时可以少量注射对比剂确认。
研究者也对IVUS指导的零对比剂冠脉介入技术的局限性进行了总结：
（1）由于支架释放只能依靠标记导丝或参考图像定位，可能造成病变覆盖不完全即地理丢失，研究中患者中有2例出现类似情况，需补支架；
（2）该技术对分支的评价及保护存在局限，如病变节段内存在灌注区域较大的分支，建议联合冠状动脉生理学方法对分支进行评价；
（3）无法有效评价冠状动脉血流，因此术中应时刻关注心电图与症状变化，如怀疑无复流或慢血流，经IVUS排除夹层血肿等因素后可试验性治疗；
（4）需要一定的学习曲线，初学者应从简单病变入手。
来源：张晗，窦克非，宋光远，等. 血管内超声指导的零对比剂经皮冠状动脉介入治疗的安全性与有效性分析. 中国循环杂志, 2021, 36: 1065-1069. DOI:10.3969/j.issn. 1000-3614.2021.11.002.【长按或扫描二维码可见原文】