高龄心血管病患者，用药要小心！高龄共病多重用药安全共识
2021-12-04 13:14:00来源：中国循环杂志阅读：12次
人老了，常多病缠身，每日需服多种药物。有调查显示，北京≥80岁老人人均服药7.5种。高龄老年人，如何安全使用多种药物？
近日，《高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识》发布，该共识由中国老年医学学会医养结合促进委员会制定。
其中，常用的心血管病治疗药物，共识提醒如下：
1. 地高辛
地高辛与维拉帕米、胺碘酮、决奈达隆、普罗帕酮、酮康唑、伊曲康唑，大环内酯抗生素以及质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂物合用时，会减少排泄或水解，进而增加血药浓度而易中毒。
2. 二氢吡啶类钙拮抗剂
硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等与伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等合用时，会增加降压效果，增加低血压风险。
与利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等合用时，可使血药升高或剧烈波动。
此外，氨氯地平与辛伐他汀合用，可增加辛伐他汀血药浓度，进而增加肌病发生风险。
3. 维拉帕米
维拉帕米静脉制剂不应与β受体阻滞剂合用；口服制剂不宜美托洛尔、普萘洛尔和卡维地洛合用；
与磺脲类降糖药合用，降糖效果减弱。
4. α受体阻滞剂 ：
特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪与西地那非合用，增加低血压的发生风险；
多沙唑嗪与硝苯地平联用增加低血压风险；
哌唑嗪与β受体阻滞剂联用会增强其首次剂量降压效果；
5. β受体阻滞剂
脂溶性β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔，与普罗帕酮、氟西汀、帕罗西汀等合用可减缓其代谢，可导致心动过缓；
比索洛尔与利托那韦、克拉霉素、唑类抗真菌药合用，易产生不良药物事件；
β受体阻滞剂与乙酰胆碱酯酶抑制剂合用，心动过缓风险增加。
6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及醛固酮受体拮抗剂
螺内酯、依普利酮合用具有保钾作用的药物(如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶啶)，存在高钾血症的风险，应定期监测血清钾；
糖尿病患者合用肾素抑制剂阿利吉仑，增加低血压高血钾和肾功能恶化的风险；
ACEI或ARB与非甾体消炎药合用，易致水钠潴留，降压作用减弱，增加肾脏损害风险；
eGFR<30 ml／(min·1.73 m2)患者应用醛固酮受体拮抗剂或氨苯蝶啶，存在高血钾风险；
ACEI与利尿剂合用，应注意低血压风险。
7. 抗心律失常药物
胺碘酮与Ia类抗心律失常药物合用，可致Q-T间期延长，有发生尖端扭转室速(TDP)风险；
胺碘酮与华法林合用，可使凝血酶原时间明显延长；
决奈达隆与达比加群同时使用，达比加群的血浆浓度增加1.7倍；
胺碘酮与维拉帕米、地尔硫䓬合用，可致严重窦缓，传导阻滞甚至心脏停搏。
8. 利尿剂
托伐普坦与CYP3A4强效抑制剂(伊曲康唑、克拉霉素等)合用，血药浓度明显增高，利尿作用加强；
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯和依普利酮等与AECI或ARB合用于糖尿病或肾功能受损患者，可致高钾血症；
噻嗪类利尿剂与单胺氧化酶抑制剂合用，易发生体位性低血压。
9. 硝酸酯类
硝酸酯类与5-磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非)合用可引起严重低血压，甚至晕厥。
10. 伊伐布雷定
伊伐布雷定与延长QT间期的药物合用，使Q-T间期进一步延长；
伊伐布雷定与P450 3A4强效抑制剂(唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素)合用，明显增加血药浓度，不宜合用；
伊伐布雷定与地尔硫䓬、维拉帕米合用，可增加前者血药浓度，导致严重心动过缓。
11. 抗血小板药物
非甾体抗炎药和抗血小板药物合用，消化性溃疡风险增加；
阿司匹林与甲氨蝶呤合用，可减缓后者排泄，增加毒性；
阿司匹林与NSAIDs合用，增加胃肠道出血风险；
氯吡格雷与质子泵抑制剂合用，影响抗血小板功能；
心动过缓事件风险较高者(病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器者)、哮喘、慢性阻塞性肺病的高龄老年患者使用替格瑞洛时需谨慎。
12. 抗凝药物
非甾体抗炎药和维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂联合使用，有胃肠道出血风险；
利伐沙班与酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等唑类抗真菌药或人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制剂合用，出血风险增加；
达比加群酯与环孢霉素、伊曲康唑、决奈达隆合用，显著提高其血清药物浓度，与胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米合用应特别谨慎；
华法林经CYP2C9代谢，凡能显著抑制CYP2C9的药物(如胺碘酮、氟康唑等)可增加出血风险；
华法林不宜与双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬抗骨质疏松药物长期合用，亦不宜与维生素K2合用，可增加出血风险；
高龄患者建议达比加群酯减量110 mg，2次／d口服。
13. 调节血脂药
脂溶性他汀，如辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀与CYP3A4强抑制剂(伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素)合用，显著减慢其代谢，增加横纹肌溶解风险；
辛伐他汀与胺碘酮、决奈达隆合用易致横纹肌溶解，合用时不能超过20 mg／d；与维拉帕米、地尔硫䓬合用时剂量不应超过10 mg／d；
他汀类与OATPlBl抑制剂(如环孢素)合用时，可增加横纹肌溶解的风险；
瑞舒伐他汀与环孢素合用，前者血药浓度增加7～10倍，横纹肌溶解和肝毒性明显增加；
CYP3A4代谢的他汀类药物应避免与替格瑞洛合用，可能会有横纹肌溶解风险；
接受达比加群治疗的老年人应避免使用辛伐他汀和洛伐他汀，可能会有增加出血性卒中的风险；
高龄肿瘤患者出现严重的低胆固醇血症(<60 mg/dl)应停用降脂药物；
出现恶液质的肿瘤患者，除突发心血管事件外，不建议常规进行调脂治疗。
贝特类不宜与华法林合用，增加出血风险；
贝特类与他汀类合用，肌病发生风险增高；
贝特类与环孢素合用，增加肾毒性。
来源：国家重点研发项目(2018YFC2002400)课题组,中国老年医学学会医养结合促进委员会. 高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识[J]. 中华保健医学杂志, 2021, 23(5): 548-554.