GLP-1 RA和SGLT2i地位提升！美国2022糖尿病诊疗标准
2021-12-21 23:34:00来源：中国循环杂志阅读：10次
12月20日，美国糖尿病协会（ADA）发布了2022年糖尿病诊疗标准。
新版指南指出，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，或具有心血管病、心衰、慢性肾病高危因素者，不考虑基线HbA1c、血糖控制目标、以及是否应用了二甲双胍，均推荐应用经临床研究证实获益的胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）、钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）。
另外，对于2型糖尿病患者，GLP-1 RA优于胰岛素；如已用胰岛素，建议联用GLP-1 RA，以获得更大的疗效和持久性。
糖尿病筛查年龄提早至35岁
关于糖尿病前期和糖尿病的筛查，新版诊疗标准中一个最显著的变化是，将全人群开始筛查的年龄从45岁提早至35岁。
即所有人从35岁起，不论是否有肥胖等糖尿病危险因素，均应开始筛查糖尿病前期和糖尿病。
今年8月，美国预防服务工作组已经将超重或肥胖人群的糖尿病筛查年龄门槛从40岁降到了35岁，但不包括所有人。
对于孕妇，建议在怀孕早期（<15周）筛查孕前已有但未被诊断的糖尿病；有危险因素的女士在计划怀孕时就要考虑筛查未被诊断的糖尿病，如果没有的话，要在第一次产前检查时筛查。妊娠期糖尿病在怀孕24~28周时进行筛查。
一线治疗取决于合并症和其他因素
新版诊疗标准强调，2型糖尿病患者的一线治疗，取决于合并症情况、以患者为中心的治疗因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍和全面的生活方式调节。
2型糖尿病患者的药物降糖治疗策略
心血管疾病和风险管理
新版诊疗指南建议，当合并心血管病的患者单次就诊时血压≥180/110 mmHg，可诊断为高血压。
所有合并高血压的糖尿病患者，血压控制目标应个体化。
心血管高风险患者，即已有ASCVD或10年心血管风险 ≥15%，血压控制目标＜130/80 mmHg可能是合适的。10年心血管风险＜15%的患者，血压控制目标为＜140/90 mmHg。
对于40~75岁、不合并ASCVD的2型糖尿病患者，建议在生活方式干预基础上应用中等强度他汀治疗。
对于10年心血管病风险≥20%的患者，建议在最大耐受剂量他汀治疗的基础上联用依折麦布。
合并ASCVD的患者如经最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍≥1.8 mmol/L，建议联用依折麦布或PCSK9抑制剂。
有ASCVD病史的糖尿病患者，建议应用小剂量（75~162 mg/d）阿司匹林进行心血管病二级预防，对阿司匹林过敏者应该用氯吡格雷（75 mg/d）。
对于心血管高危的糖尿病患者，与患者充分讨论权衡获益和出血风险后，可考虑应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。
肥胖和体重管理
证据表明，防治肥胖对于预防和治疗2型糖尿病非常重要。
新版诊断标准强调，目前没有明确的证据表明，膳食补充剂可有效减肥。
在为超重或肥胖而定2型糖尿病患者选择降糖药物时，要考虑药物对体重的影响，尽可能减少使用可导致体重增加的药物。
对某些BMI≥27 kg/m2的2型糖尿病患者，在饮食、锻炼和行为干预的基础上加减肥药作为辅助是有效的。减肥药潜在的益处须超过其潜在风险。
在经FDA批准的减肥药物中，新版诊疗标准增添了司美格鲁肽。
来源：Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care, 2022, 45(Supplement_1): S8–S255.