诊治冠脉夹层，要用对武器！北大人民医院刘健等综述
2022-01-11 22:27:00来源：中国循环杂志阅读：19次
近期，北大人民医院刘健、郭萌发表综述指出，血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等腔内影像学检查在自发性冠脉夹层的确诊和介入治疗中具有重要的价值。
作者指出，临床高度怀疑自发性冠脉夹层时，应尽早进行冠脉造影。但在4种类型自发性冠脉夹层中，除 1 型外均有漏诊和误诊可能。
因此，非 1 型患者均建议进一步行冠脉腔内影像学检查以明确诊断。
由于OCT空间分辨率更高，可准确识别撕裂的内膜瓣、壁内血肿、区分真假腔，冠脉造影诊断存疑时，应首选OCT，但加压注射对比剂风险较高者需考虑应用IVUS。
在治疗方面，大部分自发性冠脉夹层患者首选保守治疗，而血流动力学不稳定、左主干病变等高危患者需考虑血运重建。
自发性冠脉夹层患者的冠脉介入治疗难度高、风险高，而腔内影像学检查可以确定导丝进入真腔，帮助确定支架的尺寸及置入位置，因此，建议用来指导自发性冠脉夹层患者的冠脉介入治疗。
作者指出，根据冠脉造影表现，目前自发性冠脉夹层分为4种类型。
（1）1 型（29%~48%）：动脉壁出现自发性冠脉夹层特有的对比剂染料染色且伴多个可透射线的管腔，伴或不伴对比剂滞留或清除缓慢；
（2）2 型（占52%~67%）：弥漫性长（一般＞ 20 mm）而光滑的狭窄灶，狭窄严重程度可从轻度狭窄至完全阻塞；这一弥漫狭窄病灶常见于血管中远端且与壁内血肿的程度相一致，其中狭窄远端为正常血管者归为 2a 型，而狭窄延伸到血管末端者归为2b 型；
（3）3 型（仅占2.0%~3.9%）：局灶性或管性动脉狭窄，与动脉粥样硬化表现相似。
（4）4 型：表现为完全血管闭塞，通常见于远端血管，并且排除了冠脉栓塞且随后有证据提示完全的血管愈合 。
一些复杂或非典型自发性冠脉夹层患者仅通过冠脉造影有误诊或漏诊可能，其冠脉造影可能并不是单纯的 1 型、2 型或 3 型表现，比如 2 型表现的长病变同时伴有 1 型表现的短病变，或者形似冠脉栓塞导致远端冠脉闭塞的 4 型表现，还有少数累及左前降支的自发性冠脉夹层可能会出现类似Takotsubo 心肌病的表现，而冠脉腔内影像学可能有助于将自发性冠脉夹层与其他病因区分开。
目前，腔内影像学检查主要作为自发性冠脉夹层患者的辅助诊断，用于冠脉造影诊断存疑或行 PCI 的患者。对于临床怀疑自发性冠脉夹层的患者，应尽早行冠脉造影。
若诊断1型，则无需应用腔内影像学评估，除非血流动力学不稳定而需要紧急血运重建者；若为3 型，由于冠脉造影下与动脉粥样硬化并无区别，则必须行 OCT 或 IVUS 明确诊断；若为 2 型，首先需在冠脉内应用硝酸甘油以排除冠脉痉挛的可能，此后诊断仍存疑者建议应用 OCT 或 IVUS 明确，或 4~6 周后复查冠脉造影。
整体上， IVUS 和 OCT 对于自发性冠脉夹层的成像有互补之处，但由于成本等原因两者几乎不可能同时应用。由于在壁内血肿、内膜撕裂瓣、双腔可视化等方面的优越性，OCT 是自发性冠脉夹层成像的首选。
但是，对于一些 OCT 潜在的并发症风险较高者，比如高压注射对比剂风险较高者，可以选择 IVUS，需要更仔细地检查以区分斑块和自发性冠脉夹层。对于仅需明确诊断者，将评估范围限制在血肿的最近端可将并发症的风险降到最低。
对于需要行冠脉介入治疗的患者，腔内影像学独特的成像可以帮助确定导丝是否进入真腔，较精确地评估夹层或壁内血肿的长度，能更好地指导支架的尺寸选择与置入策略，并且能够评价支架置入后即刻效果（支架贴壁情况、支架膨胀情况、支架内组织脱垂、边缘夹层等）及远期效果（晚期贴壁不良、晚期血栓、支架内内膜覆盖评估等）以优化冠脉介入治疗，能有效控制术后残余夹层和壁内血肿的扩张。
作者表示，随着对自发性冠脉夹层认识的日益提高，冠脉腔内影像学在自发性冠脉夹层中的价值越来越受到认可，但目前客观证据仍不足，而且多为观察性、回顾性研究，可能存在偏倚自发性冠脉夹层的认识和管理要取得进展仍需要更多前瞻性研究和随机研究的证据支持。
来源：郭萌，刘健. 冠状动脉腔内影像学检查在自发性冠状动脉夹层中的应用价值. 中国循环杂志, 2021, 36: 1245-1248. DOI: 10.3969/j.issn. 1000-3614.2021.12.016【长按或扫描二维码查看原文】