令狐恩强：消化内镜技术迈入超级微创手术新时代

解放军总医院第一医学中心消化内科医学部

令狐恩强

近年来，随着消化内镜技术的快速发展，已经开始了从微创外科到超级微创外科的过渡。超级微创手术在治疗消化道早癌、贲门失弛缓症、胃肠道固有肌层肿瘤、胰腺感染性坏死、胰腺囊性肿瘤等诸多方面已经成为临床主流方式之一，其应用范围极广。

目前，我们人体每个器官的结构、功能及生理机制的认知并不完善，当下对消化系统、呼吸系统等系统内部器官之间的认知还停留在简单的机械、反馈与部分内分泌因子作用关系阶段。一项胃切除术后的研究发现，手术对大脑后扣带皮层活动有较大的影响。可以看到，传统外科手术以切除器官为代价对人体的影响是巨大的，器官丢失所引起的“蝴蝶效应”可能远超我们目前理解范畴，以切除器官治疗疾病的手术模式引起的副作用逐渐引起人们的关注，因此疾病治疗应当保持原始解剖结构不变，祛除疾病的同时不因治疗疾病而带来其他问题、不影响患者生存成为超级微创的产生背景。

传统外科手术从皮肤入路，切除病变+器官，创伤大，恢复慢。腔镜手术主要通过皮肤、鼻腔、膀胱、阴道入路，更微创、恢复更快，但未改变“切除病变+器官”模式。微创手术是通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，改变了“切口越大，暴露越清楚，手术范围越大，则治疗更彻底”的传统外科理念，但仍以“切除病变+器官”为手术模式。经自然腔道内镜手术（NOTES）经由口腔、食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、纵隔、胸腔等，进行各种内镜下操作。NOTES手术与切除模式无关，仅与手术路径有关。而超级微创手术是指对需要手术干预的疾病或长期药物治疗效果不理想的疾病，在保留人体器官结构完整性的基础上，切除病变或祛除病灶，达到治愈疾病目的的手术。

超级微创手术的发展进程突飞猛进，2016年，笔者在临床实践的基础上进行经验总结后首次提出“超级微创”概念；2019年，中华医学会消化内镜学分会超级微创协作组成立；2021年，世界内镜组织组建超级微创委员会；同年，全国科学技术名词审定委员会公布的《消化内镜学名词》中纳入了“超级微创”这一专业名词术语。短短的几年中，从传统外科手术、腔镜手术、微创手术、NOTES手术到超级微创手术，实现了跨越式的发展。

超级微创手术是在保证器官结构完整性的基础上祛除病变，实现“治愈疾病，恢复如初”的目标，超级微创技术主要通过经隧道通道、经自然腔道通道、经穿刺通道、经多腔隙通道等四大通道实现，其命名采用病变部位+病变性质+通道+超级微创切除/取出/引流术的方法（图1）。

图1 超级微创手术的命名方法

超级微创手术目前在临床诸多疾病的治疗中已得到广泛应用，根据病变性质分类，可用于大部分良性病变，如黏膜下肿物、贲门失弛缓症、胃轻瘫、幽门良性狭窄、胰腺假性囊肿、胰腺包裹性坏死、胰腺囊性肿瘤、胆囊结石、胆管结石、化脓性胆囊炎、息肉、阑尾结石、化脓性阑尾炎、肥胖等；早期恶性病变，如早癌、神经内分泌瘤等。根据病变位置分来，目前可用于食管、贲门、胃、十二指肠、胆道、胰腺、结肠、阑尾等部位疾病的治疗，未来将进一步应用于小肠、纵隔、腹腔和其他系统等。以下介绍几种临床常见的应用场景。

·食管疾病超级微创手术

超级微创手术对于食管大面积早癌，可以保留食管结构的完整性。与内镜黏膜下剥离术相比，具有更高的整块切除率、更快的剥离速度，以及更低的术后复发率。同时，该技术已经成熟应用于神经内分泌瘤等常见病的临床治疗。

·胃疾病超级微创手术

在胃疾病超级微创手术中，比如针对胃石的传统治疗是将胃切开后取出，而超级微创手术可以通过内镜下碎石从而保证了胃部解剖结构的完整性。对于粗蒂胃息肉传统外科手术可能引发大出血，而超级微创手术通过内镜黏膜下剥离术剥离后再切除，亦保证了患者胃部的完整性。

·胰腺疾病超级微创手术

胰腺疾病向来是临床一大难以攻克的阵地，笔者认为，未来胰腺疾病超级微创手术一定是向以下方向发展的，即“胰腺假性囊肿经胃、十二指肠超级微创引流术”“胰腺囊性肿瘤经胃、十二指肠超级微创引流术”“胰漏经十二指肠乳头超级微创引流术”“胰管结石经乳头超级微创取石术”。其中，传统胰管结石需将胰管切开，而胰管结石经乳头超级微创取石术通过体外碎石配合内镜下碎石即可将结石取出，最大程度保留了患者脏器完整性，为患者尽快痊愈打下了坚实基础。

·结直肠疾病超级微创手术

在结直肠疾病中，超级微创手术可应用于息肉切除、侧向发育肿瘤、神经内分泌肿瘤、黏膜下肿瘤、阑尾疾病、穿孔修补等病症。超级微创手术对于息肉、肿瘤的切除可以保留结直肠的完整性，同时，该技术已经成熟应用于神经内分泌肿瘤等常见病的临床治疗。

超级微创手术的未来发展主要围绕消化系统、泌尿系统、呼吸系统、纵隔疾病、妇产科疾病等五大领域开展。其中，消化系统的超级微创手术应用只是一个分支、一个开始。超级微创手术的发展，未来可期，为未来手术学划定了方向。然而，路漫漫其修远兮，超级微创手术的诸多方面仍有待进一步研究和完善。

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