支架治疗肾动脉狭窄要有依据！AHA科学声明重申中国学者观点
2022-06-19 23:49:21来源：中国循环杂志阅读：9次
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是继发性高血压和缺血性肾病的主要病因。但几项随机试验发现，多数患者未能从肾动脉血运重建中获益，使介入的疗效受到了质疑。
近日，美国心脏协会发表了肾动脉血运重建的科学共识，声明指出，之前的试验最主要的问题是，并未入选能够从血运重建中获益的患者。
声明指出，对于血管狭窄已影响肾功能或导致血压难以控制的患者，血运重建有重要价值。
对于这一观点，其实，阜外医院蒋雄京教授早已指出，无功能意义的肾动脉狭窄不需要置入肾动脉支架，对同时具备解剖狭窄和功能意义狭窄的患者，肾动脉支架才有价值。这也就是之前试验只考虑狭窄，没考虑有无功能学意义。
声明中指出，需要血运重建的患者包括纤维肌发育不良、难治性高血压和心力衰竭患者。
女性出现早发、快速进展顽固性高血压时，应怀疑纤维肌发育不良相关肾血管性高血压。
一项研究发现，在难治性高血压患者中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的真实患病率估计为14%~23%。有研究显示，经血运重建后，服药量减少。
在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者中，发生严重高血压和进行性肾功能下降很常见。
此外，许多动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者伴有冠心病和收缩功能障碍。
有研究报告，同时患有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的肺水肿患者，肾动脉血运重建后可改善肺水肿。
根据专家意见和观察数据，复发性心力衰竭和肺水肿被认为是支架置入治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的适应症。
声明指出，新发高血压、蛋白尿、肾素激活是提示血运重建有获益的重要临床特征。
高血压病史越短，血运重建益处越大，蛋白尿提示不可逆肾损害，这可能会削弱血运重建的益处。
声明指出，肾素活性检测的价值尚有争议。
声明认为，大多数成人肾血管性高血压可以通过稳定肾功能来控制血压水平来，无论其发病机制如何。
肾小球滤过率（GFR）下降或有临床综合征高风险或两者兼有的肾血管病患者可从肾血运重建中获益。
蒋雄京牵头的肾动脉狭窄诊断和处理中国专家共识的临床指征包括：
（1）严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；
（2）单功能肾或双侧肾动脉狭窄合并肾功能不全；
（3）单功能肾或双侧肾动脉狭窄肾功能恶化；
（4）一过性肺水肿；
（5）不稳定性心绞痛。
来源：
[1]Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2022 Jun 16.
[2]李彬,蒋雄京.粥样硬化性肾动脉狭窄的支架置入术：当前的困惑与未来.中国循环杂志, 2015, 30: 304-305. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.028.
[3] 中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识起草组.肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识. 中国循环杂志, 2017, 32: 835-844. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.002【点击二维码获取全文】