防心衰猝死，“新四联”可替代ICD？欧洲心衰杂志文章
2022-06-28 23:32:43来源：中国循环杂志阅读：13次
对于射血分数降低的心衰患者来说，预防猝死至关重要。对于接受最佳药物治疗至少3个月后左室射血分数仍≤35%、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、预期寿命>1年的非缺血性心肌病患者，当前指南建议植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）来预防猝死。
6月26日，欧洲心衰杂志发表的一篇文章指出，在当前心衰新药治疗时代，对于射血分数降低的心衰患者，在优化应用新四联药物包括β受体阻滞剂（BB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）四大支柱药物的前提下，可能需要重新考虑有没有必要以及何时通过植入ICD来预防心原性猝死了，尤其是非缺血病因的心衰患者。
文章指出，尽管ICD可识别并迅速治疗危及生命的心律失常，从而防止患者猝死，但ICD价格昂贵，植入后可能会发生感染等并发症，且在某些患者中可能会出现不恰当放电和设备故障，从而影响其生活质量。因此，要想选出哪些患者可能从植入ICD中获益，是一个非常复杂的决定。
另外，对于冠心病导致的射血分数降低的心衰患者，预防性植入ICD是有明确益处的，而在非冠心病导致的射血分数降低的心衰患者中，其获益要小得多。
目前研究表明，对于射血分数降低的心衰患者，BB、MRA、ARNI均可降低心原性猝死风险，SGLT2i也可预防严重的室性心律失常和心原性猝死。而传统的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，包括ACEI和ARB，没有明确的猝死预防作用。
作者指出，新四联药物可抑制神经体液介导的室性快速性心律失常，可能也能延缓可导致猝死的心脏不良重构进展，从而阻止心脏停搏、电机械分离、终末期缓慢性心律失常的发生。
对于接受最佳药物治疗后左室射血分数仍<35%的症状性患者，在决定是否植入ICD时，应综合考虑其年龄、NYHA分级、合并症、左心室间隔壁纤维化、猝死遗传风险。
只要在未接受新四联药物的患者中评估ICD治疗效果、并发症和某些情况下获取有限时，似乎必须先优化使用指南指导的药物治疗，然后重新评估植入ICD的必要性。
来源：Prevention of sudden death in heart failure with reduced ejection fraction: Do we still need ICD for primary prevention?. Eur J Heart Fail, 26 June 2022