吃维生素B降低同型半胱氨酸，可防脑中风！Stroke杂志文章建议修改美国指南
2022-06-28 23:32:43来源：中国循环杂志阅读：11次
6月24日，加拿大西安大略大学J. David Spence和澳大利亚西澳大学Graeme J. Hankey在Stroke杂志发文指出，美国心脏协会发布的2021年版卒中二级预防指南中关于维生素B的相关推荐需要修改。
该指南指出，通过补充维生素B降低同型半胱氨酸水平，不能有效预防卒中复发。然而，这一推荐是在指南专家组给出的不恰当证据规则下产生的。
两位作者指出，美国心脏协会二级预防指南的证据规则禁止考虑一级预防研究及二级预防研究的次要分析。然而，循证医学应考虑所有可用的最佳外部证据和临床判断。
作者强调，正如中国卒中一级预防试验（CSPPT）中所描述的治疗原则，患者风险越高，某种治疗的效果越大；风险越高的患者，绝对风险降幅也越大。
如果一种治疗措施在一级预防中是有效的，那么缺乏恰当的二级预防试验不是在二级预防中排除这种治疗的充分理由。尽管在二级预防中像手术或支架置入术等干预的风险可能较高，但对于补充维生素来说，这不太可能成问题。
综合所有最佳的外部证据，包括CSPPT研究、DIVINe研究、VISP研究及相关Meta分析，可以明确的是，维生素B可预防卒中；但在早期的二级预防研究中，维生素B在肾功能良好人群中的益处显然被其中的氰钴胺素对肾衰患者的害处所抵消了。
两位作者在回顾所有关于维生素B的证据后发现，维生素B可用来预防卒中，不仅可用于二级预防，也可用于一级预防（2a类推荐）。
因此，他们建议，美国心脏协会的卒中二级预防指南应改写为：对于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，通过补充叶酸、维生素B6、维生素B12来预防卒中复发是合理的，但应该用甲钴胺或羟钴胺素来代替氰钴胺素。
作者指出，在卒中患者中，维生素B12缺乏是非常常见的，包括生化维生素B12缺乏（血清维生素B12低于参考值）和代谢维生素B12缺乏（血清维生素B12<258 pmol/L，同时血浆总同型半胱氨酸或甲基丙二酸水平升高）。
这两类维生素B12缺乏都会导致不良的后果，包括神经病变、痴呆、因高同型半胱氨酸血症而增加卒中风险。在中国，16.7%的高血压患者同型半胱氨酸水平>30 µmol/L。
因此，维生素B12缺乏是预防卒中的一个重要机会。作者建议，所有的缺血性卒中患者应监测血清维生素B12和同型半胱氨酸水平，如异常，应给予治疗。
当同型半胱氨酸水平>14~15 µmol/L时，给予治疗是合理的；在一项关于颈动脉斑块的研究中，将同型半胱氨酸水平目标值定为<10 µmol/L是最佳的。
来源：Problem in the Recent American Heart Association Guideline on Secondary Stroke Prevention: B Vitamins to Lower Homocysteine Do Prevent Stroke. Stroke, 24 Jun 2022