蔡军等STEP研究和武阳丰等代盐研究又上榜！2021心血管病一级预防关键进展回顾
2022-07-05 11:11:33来源：中国循环杂志阅读：10次
7月4日，美国心脏协会杂志（JAHA）发表的一篇文章回顾了2021年心血管病一级预防的关键研究进展。
减重手术可延寿
一项包含16项队列研究和1项临床研究、共纳入17.5万成年人的Meta分析显示，30年随访期间，减重手术可大幅降低死亡风险（HR=0.51）；与不进行减重手术相比，减重手术可将肥胖者的寿命平均延长6.1年，其中伴和不伴2型糖尿病者平均寿命分别延长9.3年和5.1年。
司美格鲁肽减肥效果显著
随机、双盲的STEP1研究表明，在无糖尿病的肥胖（BMI≥30 kg/m2或BMI ≥27 kg/m2且至少有一个合并症）成年人中，注射胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP‐1 RA）司美格鲁肽（2.4 mg/周）68周，体重平均减轻14.9%（安慰剂组仅减轻2.4%），体重减轻>5%和>10%的人分别占86.4%和69.1%，而安慰剂组分别仅31.5%和12%。
后续的系列STEP研究表明，在低热量饮食、咨询随访的基础上，应用司美格鲁肽可获得更明显、持续的减肥效果。
基于这些研究，2021年美国FDA批准司美格鲁肽（2.4 mg/周）作为一种减肥药物使用。
心血管高危人群：SGLT2i、GLP‐1 RA、MRA有明确保护作用
SCORED、FIGARO‐DKD等几项大规模随机对照研究表明，在2型糖尿病和慢性肾脏病等高危人群中，对于预防心血管事件和心衰，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、GLP‐1 RA、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）均有明显的心血管保护作用。
糖化血红蛋白即便正常，也会出现动脉粥样硬化
基于西班牙PESA研究的一项分析提示，在没有糖尿病的中年人（40~54岁）中，即便糖化血红蛋正常（5.5%~5.6%），多个部位亚临床动脉粥样硬化风险也增加36%；随着糖化血红蛋白水平升高，亚临床动脉粥样硬化风险也增加。
按照10年心血管病发生风险分层，在低风险人群中，糖化血红蛋白与亚临床动脉粥样硬化显著相关。这说明，即便糖化血红蛋白处于正常范围，也需要预防性干预。
强化生活方式干预：有一定效果
PROPEL整群随机研究发现，强化生活方式干预12个月时，空腹血糖水平有所降低，但24个月时这一效果消失了；12个月和24个月时，HDL-C水平均明显升高。然而，常规治疗组空腹血糖和HDL-C水平均无显著变化。两组之间的血压、总胆固醇、LDL-C、甘油三酯水平相似。
老年高血压患者：收缩压<130 mmHg更好
我国阜外医院蔡军、张伟丽领衔的STEP研究证实，对于60~80岁的高血压患者，强化降压（收缩压目标110~<130 mmHg）更有益。
SPRINT研究也表明，对于老年人，采用较低的收缩压目标值（<130 mmHg），可显著降低心血管事件发生风险。
一项纳入51项研究的Meta分析进一步证实了STEP研究和SPRINT研究的结果。
用代盐替代普通食盐，可防中风和死亡
北京大学医学部武阳丰领衔的SSaSS研究（代盐研究）是在餐桌上成功控制血压的典范。该研究证实，用低钠含钾代盐取代普通食盐，可显著降低心血管高危人群的脑卒中、主要不良心血管事件和全因死亡风险。
顽固性高血压：超声肾脏消融治疗和行为干预有效
RADIANCE‐HTN TRIO研究显示，对于经指南推荐的三联降压药物（包括一种利尿剂）治疗后血压仍无法达标的顽固性高血压患者，基于超声技术的去肾交感神经术（RDN）降压效果明显。
一项随机对照研究提示，对于顽固性高血压患者，多种行为干预，包括饮食咨询、行为性体重管理、运动，可显著降低血压。
晚期慢性肾病：可用氯噻酮降压
CLICK研究支持在血压控制不佳的晚期慢性肾脏病患者中明智地使用氯噻酮降压。当以12.5 mg的初始剂量治疗12周时，患者血压显著下降，但急性肾损伤发生率较高，不过停用该药2周肾功能可改善。需要注意的是，氯噻酮与袢利尿剂联用时，急性肾损伤风险尤其高。
降压可防糖尿病，但各类降压药效果不同
一项基于BPLTTC研究的次要分析显示，降压本身可以预防糖尿病。中位随访4.5年期间，收缩压降低5 mmHg，2型糖尿病风险可降低11%。
但就具体降压药物而言，ACEI和ARB可降低糖尿病风险，钙拮抗剂无明显影响，噻嗪类利尿剂和β阻滞剂则增加糖尿病风险。
多合一药物防心血管病：理想照进现实
固定剂量单片复方制剂（多合一药物）是多种不同类型药物以固定低剂量组合在一起的一种药片，一般包括降胆固醇和降压药物，用于一般风险或风险增加的人群。从理论上来讲，单片复方制剂较传统治疗在预防心血管病方面有优势。
TIPS‐3研究将单片复方制剂预防心血管病的概念推进成为潜在可行的策略，但也出现了一些问题，例如依从率不理想，导入期退出率高，阿司匹林是否应该加入固定剂量单片复方制剂仍不确定。
一项纳入包括TIPS‐3研究在内的Meta分析进一步证实，固定剂量单片复方制剂可显著降低心血管事件发生风险。
QUARTET研究表明，与单个降压药物相比，四合一药物可进一步降低血压。
应多吃蔬果、豆类、坚果、全谷物和鱼
基于护士健康研究和医疗专业人员随访研究的一项分析表明，水果和蔬菜摄入量与总死亡风险之间呈非线性负相关关系，当每日蔬果摄入量达到5份时，获益最大，超过5份并无额外获益。值得注意的是，果汁和土豆的摄入量与死亡风险降低无关。
两项营养学研究支持2019年ACC/AHA心血管病一级预防指南，后者推荐多吃蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼，以改善对心血管危险因素的控制。
WAHA研究结果表明，坚果应作为植物性饮食的一部分，可改善或维持心血管健康。
PURE研究提示，富含精细碳水化合物或高血糖指数的食物可能是造成全球心血管病负担增加的重要因素。
基于弗明汉子代研究的一项分析表明，商业烘焙食品、热狗和含糖饮料等超加工食物与各种心血管危险因素有关，同时也会增加冠心病和总心血管病的发生风险。