“危险因素悖论”不存在！ BMC Medicine刊登阜外医院杨跃进等CAMI研究新分析
2022-07-08 12:43:24来源：中国循环杂志阅读：10次
众所周知，在普通人群中，危险因素越多，发生心血管事件的风险越高。但近年来，包括JAMA、Lancet和欧洲心脏杂志一些主流杂志刊登研究发现，大约有两成急性心梗患者没有可纠正的危险因素（包括吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症），而这些研究显示，没有危险因素的心梗患者预后反而较差。
近日，阜外医院李思冬、高晓津、李卫和杨跃进等代表中国急性心梗注册登记（CAMI）研究组则认为，目前的证据主要来自高度发达国家，这些患者接受的是高质量的急救医疗服务和标准化的循证临床管理。
而CAMI研究入选了中国大陆 31 个省、市和自治区的三个级别医院的急性心肌梗死患者，这为探索危险因素数量和预后之间的关联提供了独特的机会和更多样化环境，其研究结论也批驳了这个“危险因素悖论”。
CAMI研究发现，在ST段抬高心梗患者中，如果仅看30天的死亡粗率，确实是没有危险因素的患者死亡率最高。
然而，经调整年龄、入院前特征、就诊时的临床特征和再灌注治疗后，这种关系完全逆转了，即对于心梗患者而言，危险因素越多，死亡风险也是明显增加的。
在CAMI研究中，有危险因素的患者相对年轻，而没有危险因素的患者则年龄较大。
CAMI课题组认为，与“吸烟悖论”和“肥胖悖论”相似，具有更多危险因素的患者可能冠脉病变进展更快，而没有危险因素的患者在较晚的年龄出现 STEMI，其绝对基线风险增加。
CAMI研究组认，年龄的较大差异可能是无危险因素患者30天死亡粗率较高的最重要原因，其平均年龄比有3~4个危险因素患者大5岁。校正年龄后，可危险因素数量不同的患者中死亡率几乎都相似了。
在CAMI研究中，在未校正混淆变量前，与无危险因素的患者相比，有1~2个和3~4个可调节危险因素的患者30天全因死亡风险分别降低26%和37%。
但校正潜在混淆因素后，有1~2个和3~4个危险因素的患者30天全因死亡风险分别增加15%和31%，且这种关联仅见于发病12小时以上才入院的患者，这些患者中有1~2、3~4个危险因素者的30天死亡风险分别增加39%和106%。
研究者指出，这说明，临床实践中观察到的危险因素数量与死亡粗率之间的矛盾关联，很可能是由于混淆因素造成的偏倚。
另外，危险因素较少的患者还有其他风险因素，包括教育程度不高、县级医院住院的比例更高。这些风险因素与院前延误时间长有关。
在临床管理方面，危险因素较少的患者较少接受急诊冠脉介入治疗和循证药物治疗。
作者提到，瑞典的大规模前瞻性队列研究 SWEDEHEART研究发现，校正出院带药（包括他汀、ACEI/ARB、β阻滞剂）后，可调节危险因素个数与死亡率无明显关联。这意味着， 出院时循证药物的应用不足可能是无可调节危险因素患者30天死亡率增加的原因。
但在CAMI研究中，校正多个混淆因素后，危险因素数量与死亡率之间转变为正相关关系了。造成两研究结果存在差异的一个可能解释是，医疗保健系统不同。与中国患者相比，瑞典患者院前延误时间较短，可更及时地接受再灌注治疗，这可能会改变危险因素导致的不良预后。
作者指出，该研究结果有力地强化了传统危险因素对个体预后的影响，同时强调尽早及时接受有效治疗的重要性。
作者认为，早期获得及时有效的再灌注可能会改变由多种危险因素引起的不良预后。这也解释了为什么在CAMI研究中，经过多变量调整后，危险因素的数量与死亡率呈正相关，而在拥有高质量医疗系统的发达国家的报告中却没有。CAMI研究按医院级别分层的亚组分析也支持这一假设。
作者指出，提高中国的医疗体系质量至关重要，尤其是对于那些医疗资源有限、公众对心梗的认知度较低的偏远地区。
该研究中，11.8%的ST段抬高心梗患者无危险因素，这与 China PEACE回顾性急性心梗研究类似（9.7%）。
CAMI研究为一项前瞻性观察性研究，覆盖我国31个省级行政区的三级医院。该分析从中纳入于2013年1月至2014年12月因首次发生ST段抬高心梗住院的16 228例患者，其中入院时无和有1~2个、3~4个危险因素的患者分别占11.8%、70.9%、17.3%。