所有宽QRS波心动过速，应先默认为室速！室上速诊疗中国共识
2022-07-12 10:14:46来源：中国循环杂志阅读：10次
近日，中国室上速诊疗共识发布。
共识指出，室上速为静息状态下，由希氏束或以上组织参与的除外房颤，引起心房率和/或心室率>100 次/min的心动过速。
主要包括窦性心动过速、局灶性房性心动过速、 大折返性房速[包括典型心房扑动、交界性心动过速、房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速 (AVRT)]。
普通人群中心电图表现出明显预激的发生率为0.1%~0.3%，我国人群预激综合征自然患病率是0.45%。但并非所有预激患者都会发生房室折返性心动过速。预激综合征患者的一级亲属患病率更高，达0.55%。
房速占室上速的10%~15%，房速患者多合并器质性心脏病。慢阻肺、急性心梗、电解质紊乱等情况下房速的发病率增加。
房扑发病率约0.088%，男性发病率是女性的2.5倍。80岁以上人群发病率为50~79岁人群的100倍。吸烟者、较长的PR间期以及有心肌梗死或心力衰竭病史的患者房扑发病率更高。
患者以心悸为主要临床表现，其他还可出现胸闷、头晕、无力、恶心或呼吸困难等，严重者可有黑矇、晕厥等症状，心脏性猝死约0.2%。
室上速患者的临床症状包括心悸、胸闷、头晕、无力、恶心或呼吸困难等，严重者可出现晕厥，其中心悸症状约22%、胸闷约5%、晕厥约4%，心脏性猝死约0.2%。
窄QRS波心动过速
通过刺激迷走神经（如颈动脉窦按摩）和注射腺苷（或三磷酸腺苷）有助于对窄QRS波心动过速进行临床鉴别，尤其是在心动过速时心电图不清楚的情况下。
如果心动过速终止于QRS波，则多见于房速，也可能是不典型AVNRT。心律失常终止时，如果最后一个QRS波后跟随有一个P波，则几乎不可能是房速，而是常见于AVRT和典型AVNRT。
房扑对颈动脉窦按摩和注射腺苷几乎没有反应。
宽QRS波心动过速
宽QRS波心动过速包括室速、室上速伴差异性传导及室上速通过房室旁路前传,三者分别占80%、15%和5%。
指南指出，准确识别室速非常关键，由于误诊导致用治疗室上速的药物来治疗室速可能对患者造成损害。
因此需要强调的是，对于所有宽QRS波心动过速，首先应默认诊断为室速，直到证实其不是为止。
但如果窦律时的12导联心电图上QRS波形态与心动过速发作时QRS波形态一致，那么这种心律失常通常不太可能是室速。但是束支折返性室速和高位室间隔起源的室速时，因二者的出口接近于传导系统，故心动过速发作时QRS波形态与窦律时相似。
不规则的心动过速
不规则的窄QRS波心动过速大多提示房颤、多源性房速或局灶房速/房扑伴不等比例下传，这种情况下QRS波可以是窄的也可以是宽的。
如果心房率超过心室率，房扑或房速（局灶或多源性）通常会表现出来。多形性室速，以及少数情况下的单形性室速也可以是不规则的。偶尔交界区的非折返性心动过速也会表现为不规则。
不规则的宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括：房颤伴房室旁路前传或多形性室速或房颤、房速伴不同程度的差异性传导。
房颤伴房室旁路前传时心动过速呈现RR间期绝对不整齐，QRS波形态变化和快速的心室率，是一种心律失常急症，需要紧急处理。
窄QRS波心动过速的处理
对于血流动力学不稳定的患者，首选立即同步直流电复律治疗。
对于伴有低血压，但无需紧急电复律者，可尝试静脉应用α受体激动剂（如间羟胺、去氧肾上腺素等），通过药物升高血压作用激发迷走神经反射，从而达到终止心动过速的效果。
对血流动力学稳定的心动过速，需完成12导联心电图检查，以便于鉴别心律失常类型，避免仅进行单导联心电监测。
即使在未明确窄QRS波心动过速机制时，仍可首选迷走神经刺激进行尝试治疗。该方法简单实用、操作安全，正确实施刺激迷走神经方法终止室上速的有效率在19%~54%，对于房扑、房速刺激迷走神经后可能出现不等比例下传现象，可协助诊断心律失常类型。
颈动脉窦按摩虽然可有一定效果，但可能发生严重临床并发症，尤其高龄患者，在实施前需进行评估。
常用的刺激迷走神经的方法包括标准Valsalva动作、改良Valsalva动作、冷水浸面、咽部冷刺激及机械刺激等。按压眼球因存在视网膜脱落风险，目前已很少应用。
对于刺激迷走神经无效的患者，可应用腺苷治疗。在急诊科或院前急救中，腺苷有效终止AVNRT或AVRT所致的室上速成功率可达90%以上。
如果刺激迷走神经和应用腺苷均无效，可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），能通过抑制房室结传导实现终止折返性心动过速的效果，尤其适用于频发早搏反复诱发的折返性心动过速。
对于上述治疗或药物均无效的患者，有可能是房速，可尝试应用普罗帕酮、胺碘酮，既有终止房速的作用，同样有终止折返性心动过速的效果。
宽QRS波心动过速对的处理
心动过速发作时QRS时限>120 ms，对于血流动力学不稳定的患者，应直接进行同步电复律治疗。
对于血流动力学稳定的患者，需通过12导联心电图先行鉴别心动过速类型为室速或室上速，若可明确诊断，则分别针对不同类型进行治疗。
如果不能明确诊断且患者血流动力学稳定，可进行刺激迷走神经动作，实现房室结传导延迟，尝试复律或协助诊断。
对于QRS波起始无预激波的心动过速，亦可应用腺苷尝试治疗。如果刺激迷走神经和静脉应用腺苷无效，应考虑静脉推注普鲁卡因胺或胺碘酮复律。
未知病因的宽QRS波心动过速不推荐使用维拉帕米，其负性肌力作用可能会导致血流动力学不稳定。
来源：室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021). 中华心律失常学杂志, 2022,26(3): 202-262.