正在吃抗凝或抗血小板药物者，手术期间该如何管理？ 美国胸科医师学会指南
2022-08-14 23:52:17来源：中国循环杂志阅读：12次
8月11日，美国胸科医师学会发布临床实践指南，针对长期接受口服抗凝或抗血小板治疗的患者择期手术围术期的抗栓治疗策略，提出了44条建议，包括2条强烈推荐的建议以及42条有条件的建议。
2条强烈推荐的建议为：
1、接受华法林治疗的房颤患者，因择期手术/操作需要中断华法林治疗时，不建议用肝素桥接治疗。
2、对于正接受华法林治疗、需要植入起搏器或埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的患者，建议继续应用华法林。
围术期华法林的中断和恢复使用
对于因择期手术/操作需要中断华法林治疗的患者，建议择期手术/操作前停用华法林≥5天，术后24小时内恢复使用华法林，以患者的常用剂量恢复术后首次用药；
术前1~2天INR升高的患者，不建议术前常规使用维生素K。
中断华法林治疗期间的抗凝桥接治疗
正接受华法林治疗的心脏机械瓣患者、单纯因静脉血栓栓塞而接受华法林治疗的患者，因择期手术/操作需要中断华法林治疗，不建议围术期用肝素桥接治疗。
正接受华法林治疗、血栓栓塞高风险的患者因择期手术/操作需要中断华法林治疗时，建议用肝素桥接治疗；血栓栓塞低中风险患者，则不建议用肝素桥接治疗。
服用华法林的患者小手术围术期管理
对于接受华法林治疗、需要做牙科手术的患者，建议继续用华法林治疗，同时可用止血剂，包括术前和术后用氨甲环酸漱口，每日2~3次，并采用特定的干预措施，例如使用额外的缝线及浸泡在氨甲环酸中的纱布。
对于接受华法林治疗、需要做小型皮肤科或眼科手术的患者，都建议继续用华法林。
对于接受华法林治疗治疗、因结肠镜检查且预期行息肉切除术而需要中断华法林治疗的患者，不建议用肝素桥接治疗。
接受肝素桥接治疗的患者围术期管理
对于因择期手术/操作以治疗剂量静脉用普通肝素进行桥接治疗的患者，建议术前停用普通肝素≥4小时，术后≥24小时再恢复使用。
对于因择期手术/操作接受低分子肝素桥接治疗的患者，建议术前大约24小时时最后一次用低分子肝素，且术前一天以半剂量使用，术后至少24小时后首次恢复使用低分子肝素。
对于因择期手术/操作接受低分子肝素桥接治疗的患者，不建议常规通过评估抗Ⅹa因子水平来指导围术期低分子肝素管理。
应用新型口服抗凝药的患者择期手术/操作围术期管理
对于接受阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班等新型口服抗凝药物治疗的患者，建议在择期手术/操作前停药1~2天（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）或1~4天（达比加群）。
对于因择期手术/操作需要中断新型口服抗凝药治疗的患者，不建议围术期用肝素桥接治疗。
对于因择期手术/操作已经中断新型口服抗凝药治疗的患者，建议术后24小时以上再恢复使用新型口服抗凝药，不建议常规检测新型口服抗凝药凝血功能来指导围术期该类药物的管理。
接受抗血小板治疗的患者择期手术/操作围术期管理
对于服用阿司匹林、拟行择期非心脏手术的患者，建议继续服用阿司匹林；这类患者如需中断阿司匹林治疗，建议术前停用阿司匹林≤7天。
拟行择期非心脏手术的患者如服用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷，建议术前停用氯吡格雷5天、停用替格瑞洛3~5天、停用普拉格雷7天。
对于因择期手术/操作需要中断抗血小板治疗的患者，建议术后≤24小时恢复使用抗血小板药物。
对于服用阿司匹林、拟行心脏搭桥手术的患者，建议继续用阿司匹林；而患者如果接受P2Y12抑制剂治疗，则建议围术期中断P2Y12抑制剂治疗。
对于接受阿司匹林或P2Y12抑制剂治疗、行心脏搭桥手术的患者，建议术后24小时内恢复使用阿司匹林或P2Y12抑制剂。
对于接受抗血小板药物治疗的患者，不建议在择期手术/操作前常规进行血小板功能检测。
对于6~12周内置入冠脉支架、接受阿司匹林和P2Y12抑制剂治疗的患者，建议在择期手术/操作前要么继续两种抗血小板药物，要么停用其中一种药物7~10天。
对于3~12个月内置入冠脉支架、接受阿司匹林和P2Y12抑制剂治疗的患者，建议在择期手术/操作前停用P2Y12抑制剂。
对于置入冠脉支架、因择期手术/操作需要中断抗血小板药物治疗的患者，不建议常规用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂、坎格瑞洛或低分子肝素桥接治疗。
对于置入冠脉支架、需要继续双联抗血小板治疗的患者，建议延迟行择期手术/操作。
对于接受一种抗血小板药物治疗且拟行小型牙科、皮肤科手术的患者，建议术前继续应用抗血小板药物；如行小型眼科手术，建议整个眼科手术期间继续用抗血小板药物。
来源：Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest, August 11, 2022