搭桥后双联抗血小板，喜忧参半！Meta分析
2022-08-14 23:52:17来源：中国循环杂志阅读：10次
关于心脏搭桥术后双联抗血小板治疗能否降低静脉桥血管移植失败风险，目前的研究结果并不一致。
8月9日，JAMA发表的一项系统综述和Meta分析提示，心脏搭桥术后，与阿司匹林单药治疗相比，替格瑞洛与阿司匹林双联抗血小板治疗可显著降低静脉桥血管移植失败率，但同时也会增加有临床意义的出血事件发生风险。
作者指出，心脏搭桥术后双联抗血小板治疗在降低桥血管失败率方面的获益是以增加出血风险为代价的，因此评估患者的出血风险非常重要。
对于心脏搭桥术后患者，目前仍不明确最佳的抗血小板治疗疗程，不清楚较短的疗程是否能保留其在改善静脉桥血管移植失败方面的获益而不增加出血风险。
相关述评指出，在制定心脏搭桥术后的抗血小板治疗策略时，应同时考虑心脏搭桥手术的适应证和大隐静脉桥血管移植失败的病理生理学特征。
如果患者是由于急性冠脉综合征接受心脏搭桥手术，术后至少要接受12个月的双联抗血小板治疗，患者如果出血风险不高，建议首选替格瑞洛。
急性冠脉综合征患者接受双联抗血小板治疗的目的是治疗动脉粥样硬化血栓形成的潜在环境，以及预防心梗等斑块破裂事件，而与血运重建策略无关。
如果患者是因为稳定性心绞痛等非急性冠脉综合征适应证而接受心脏搭桥手术，双联抗血小板治疗的价值可能优先，最好基于大隐静脉桥血管闭塞机制而考虑抗血小板治疗策略。
分析结果显示，与接受阿司匹林单药治疗的患者相比，在接受替格瑞洛与阿司匹林双联抗血小板治疗的患者中，平均每根大隐静脉桥血管的移植失败发生率显著降低（11.2% vs. 20%，OR=0.51），每例患者的大隐静脉桥血管移植失败率也显著降低（13.2% vs. 23.0%，OR=0.51）。
然而，在接受替格瑞洛与阿司匹林双联抗血小板治疗的患者中，BARC 2、3、5型出血事件发生率显著升高（8.7% vs. 13.3%，OR=2.98），但3型或5型出血事件发生率与接受阿司匹林单药治疗者相似（1.8% vs. 1.8%，OR=1.00）。
在上述两类患者中，净临床不良事件（包括大隐静脉桥血管失败、有临床意义的出血、死亡、心梗和中风）发生风险相似（OR=1.21，95% CI：0.9~1.61）。
而与阿司匹林单药治疗相比，替格瑞洛单药治疗不能显著降低大隐静脉桥血管移植失败风险（19.3% vs. 21.7%，OR=0.86，P=0 .44），也不增加BARC 2、3、5型出血事件发生风险（8.9% vs. 7.3%，OR=1.25，P=0.46）。
该Meta分析纳入4项相关随机对照研究，包括1316例心脏搭桥术后患者，共移植1668根大隐静脉桥血管。
主要分析纳入871例患者，其中435例接受替格瑞洛和阿司匹林双联抗血小板治疗，436例接受阿司匹林单药治疗；两组患者的中位年龄分别为67岁和66岁，男士占比分别为85.1%和85.5%。
阜外学者通过分析国内外的最新文献及研究进展指出，引起术后近远期静脉血管移植物堵塞的机制有诸多方面，已有尝试通过改进获取方式（如No-Touch）、静脉保存液体以及静脉外支架方式提高静脉桥血管通畅率。
来源：
[1]Association of Dual Antiplatelet Therapy With Ticagrelor With Vein Graft Failure After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2022, 328(6): 554-562.
[2]Risks and Benefits of Antiplatelet Therapy After Coronary Artery Bypass Surgery. JAMA, 2022, 328(6): 532-533.