原发性高胆固醇血症：年轻患者他汀使用不足，如何改善？
2021-12-28 11:21:19来源：医脉通阅读：15次
严重的原发性
虽然有明确的证据表明他汀类药物可使患者获益，但仍有很大一部分符合他汀类药物治疗指征的患者未接受他汀治疗。一项美国的注册研究显示，对于LDL-C≥190mg/dL且不伴ASCVD的患者，他汀类药物处方率只有66%。而在40岁以下的年轻患者中，正在接受他汀类药物治疗的患者比例仅为45%。
近期，一项关于中重度原发性高胆固醇血症的年轻患者管理相关的研究在JAMA Cardiol发表，研究结果显示，这部分患者接受降脂治疗的比例严重不足。
研究方法
研究者使用了2005-2018年麻省总医院布里格姆医院和附属诊所的临床登记数据，将纳入的患者分为2个队列，队列1患者的LDL-C≥190mg/dL，队列2患者的LDL-C为160-190mg/dL。这些患者的年龄为20-39岁，2次或以上的LDL-C检测结果均符合纳入标准。所有患者的末次随访LDL-C测定时间为2019年12月31日。此外，研究者还获取了患者降脂治疗的方案，包括他汀类药物、
队列1的主要终点是患者的LDL-C水平降低50%，队列2的主要终点是患者的LDL-C水平降低30%。
研究结果
在符合纳入标准的17591例患者中，5438例（30.9%）患有严重的高胆固醇血症（队列1；女性占37.9%；平均年龄32.6岁），12513例（71.1%）患有中度高胆固醇血症（队列2；女性占39.8%；平均年龄32.7岁）。[编辑备注：参与者人数及队列1和2人数/比例存疑]
队列1的中位随访时间为7.8年，其中有1638例患者（30.1%）达到了LDL-C水平降低≥50%的终点（女性占27.2% vs 男性占31.9%；P<0.001）（见图1）。在达到主要终点的患者中，相对年轻的患者所占比例更低（20-24岁的患者占24.9%，35-39岁的患者占33.0%；P<0.001）。末次随访测定的LDL-C平均值为152.9mg/dL，1271名患者（23.4%）的末次LDL-C≥190mg/dL。总体而言，有48.5%的患者使用了降脂治疗，其中77.5%的患者达到了LDL-C水平降低≥50%的终点；女性比男性接受降脂治疗的比例低（43.7% vs 51.5%；P<0.001）。
队列2的中位随访时间为7.7年，其中有4515例患者（36.1%）达到了LDL-C水平降低≥30%的终点，3800例患者（30.4%）的末次LDL-C≥160mg/dL。其中，只有20.0%的患者接受了降脂治疗（女性占14.9% vs 男性占23.4%；P<0.001）。
图1 队列1患者的LDL-C变化趋势
研究结论
研究显示，在大约8年的中位随访期间，在患严重高胆固醇血症的年轻患者中，只有不到1/2的患者接受了降脂治疗，达到指南指定的降脂目标（LDL-C水平降低≥50%）的患者不到1/3，近1/4的患者末次LDL-C水平≥190mg/dL。此外，对于女性患者和相对更年轻的患者，接受降脂治疗和达到LDL-C目标值的比例较低。与预期结果相符的是，中度高胆固醇血症的年轻患者达到降脂目标的比例更低。研究结果表明，在有高胆固醇血症的年轻患者中，有必要进一步推行指南推荐的胆固醇管理策略。
讨论
在严重高胆固醇血症的年轻患者中，他汀类药物使用不足的潜在原因包括临床医生对指南推荐的疑虑（尽管所有主要指南都主张治疗这部分高危患者），对他汀类药物安全性的担忧，对育龄妇女使用他汀类药物的谨慎考虑，以及患者对他汀类治疗的不良反应的担忧。
临床医生应充分更新对指南的解读，尽可能在有适应证的患者中使用他汀类药物，如出现不良反应时可根据情况调整降脂治疗方案。而对于有他汀类药物适应证的育龄期女性，可以在孕前停药，在母乳喂养结束后重新开始使用他汀治疗。此外，还可向患者提供权威的包含高胆固醇血症危害和降脂治疗益处等相关信息的网站，提高患者对治疗的依从性。
表1 2018 AHA/ACC胆固醇管理指南的他汀类药物治疗医患共同决策推荐
文献来源：
1.Newton SL, Hoffmann AP, Yu Z, et al. Management of Severe and Moderate
2.Stone NJ. Treating Severe Hypercholesterolemia-If Not Now, When? JAMA Cardiol. 2021 Nov 15. doi: 10.1001/jamacardio.2021.4987. Epub ahead of print. PMID: 34780601.