房颤合并糖尿病，遇上心衰或肾病的那些事儿

糖尿病和房颤常常合并存在，使患者的发病率和死亡率显著增加。当糖尿病伴房颤患者合并大血管并发症（心衰或肾脏疾病）时，病情更加凶险。本文汇总了此类患者的机制、风险和最佳管理策略，以飨读者。

有心衰或心衰风险患者

1.心衰患者的风险增加

CHA2DS2-VASc评分的首字母C代表充血性心衰，强调心衰对房颤患者的卒中风险有预测作用，尤其是在卒中和心衰风险均增加的糖尿病患者中。在心衰患者中糖尿病的患病率约为30%-40%，且在射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数降低的心衰（HFrEF）中相似。糖尿病患者发生HFrEF或HFpEF的风险增加，且随年龄增加而增加。

此外，心衰本身为糖尿病发展的危险因素，这很可能与胰岛素抵抗相关。心衰可使糖尿病患者因心衰住院、心血管死亡和全因死亡的风险升高，且HFrEF对糖尿病的预测价值最强。由于心房搏动丧失和左室充盈受损，在新发房颤时，糖尿病患者发生急性心衰的风险增加。房颤和急性心衰经常合并存在，且相互加重。

因为糖尿病会显著增加包括院内死亡和因心衰再住院及1年内全因死亡等短期风险，因此糖尿病的存在会放大急性心衰的风险。

除胰岛素抵抗和高血糖对左室功能障碍的直接不利影响外，在糖尿病患者中促进心衰发展的主要危险因素还包括冠心病（CAD）、慢性肾病（CKD）和高血压。由于左室舒张功能障碍与胰岛素抵抗和高血糖密切相关，因此其在糖尿病患者中很常见，且已在糖尿病前期患者中观察到。HFpEF是糖尿病患者最常见的心衰类型（约75%），其患病率在有老年、女性和高血压等危险因素的糖尿病患者中较高。此外，随机对照试验显示，无论患者是否合并糖尿病，指南导向药物治疗（GDMT）和器械治疗对心衰患者同样有效。

2.药物治疗

β受体阻滞剂在房颤发病和症状控制方面有至关重要的作用，是房颤“ABC”管理策略中B策略的支柱部分（B：通过心率和节律控制来更好地控制症状），与合并糖尿病的房颤患者的心率控制完全相关。然而，尽管治疗获益强烈支持在窦性心律的糖尿病伴HFrEF患者中普遍应用β受体阻滞剂，但其在房颤患者中的预后获益仍受到质疑。因此，一旦急性心衰患者的病情稳定，应在院内谨慎应用β受体阻滞剂。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）可作为β受体阻滞剂的替代品，用于房颤患者的心率控制和有无HFpEF患者的高血压治疗，但HFrEF患者禁用。此外，由于其可抑制P-糖蛋白和细胞色素P450 3A4酶的抑制作用，因此应考虑维拉帕米和地尔硫䓬与DOAC之间的相互作用。此外，其可导致DOAC血药水平升高，从而增加出血风险。

在有永久性房颤和心衰症状的患者中，可使用低剂量地高辛进行治疗，因为其在6个月时的生活质量改善与比索洛尔相似。

近几十年临床研究的现有证据表明，降糖治疗对糖尿病患者的大血管结局和心衰相关结局风险仅有中度获益。然而，近年来钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的临床研究，以及几项重要的心血管结局试验的结果公布，导致了根本性变化。特别是，证明了SGLT2抑制剂可显著降低心血管病高危的T2DM患者因心衰住院的风险。

有慢性肾病或慢性肾病风险患者

1.糖尿病肾病

除为房颤及其并发症卒中的危险因素外，糖尿病还与肾脏疾病发生的风险增加相关。近30%-40%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病或CKD，伴蛋白尿增多、肾功能下降及心血管疾病风险增加。在世界大部分地区，糖尿病为肾衰竭的主要原因，约占肾衰竭患者的50%，但大多数糖尿病和CKD患者在肾衰竭之前死于心血管事件。

此外，糖尿病肾病似乎有家族倾向，许多基因变异与糖尿病肾病相关，尽管尚未明确主要的单基因效应。除高血糖外，高血压和吸烟也是糖尿病患者发生CKD的危险因素。风险标志物还包括氧化应激、内皮功能障碍、炎症、尿酸和血脂异常。

图1 在糖尿病患者中导致慢性肾病的高危因素

在糖尿病患者中，慢性肾病的综合治疗方法包括生活方式因素，如运动、戒烟、健康饮食（注重蛋白质摄入）。对于肾脏和心血管疾病风险，可使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂来管理血压，包括使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。除此之外，血脂和血糖管理同样至关重要。

在T2DM患者中，使用SGLT2抑制剂具有肾功能保护作用。它们对心血管疾病和心衰同样具有有益的作用。

2. 抗凝相关肾病

在进行抗凝治疗的房颤和CKD患者中，出血风险增加，同时抗凝相关肾病的风险也增加。后者为一种新发现的急性肾损伤形式，过度抗凝可导致大量的肾小球出血，肾活检表现为大量充满红细胞和红细胞铸型的肾小管。肾小球可显示变化，但不足以解释肾小球出血。

图2 抗凝治疗患者肾功能变化的可能机制

注：PAR ：蛋白酶激活受体

尽管抗凝相关肾病可能因任何抗凝药物（包括VKAs和DOACs）而发生，但其与华法林（INR>3）过量应用尤为相关。合并糖尿病和糖尿病肾病的老年患者更易发生抗凝相关肾病，与之前相比，这可能会更频繁地触发房颤患者的急性肾损伤发作。反过来，这些急性肾损伤事件也会加速CKD进展，且与死亡率增加相关。

糖尿病和CKD均会增加房颤患者的卒中和其他心血管并发症风险，且进行DOAC治疗优于华法林。建议肾功能明显受损患者（CrCl<30 ml/min）应用降低剂量的利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班治疗（CrCl：15-30  ml/min），但CrCl<25–30 ml/min的患者并未被纳入随机对照试验。

美国食品和药物管理局（FDA）批准达比加群75 mg， 每日两次用于CrCl<30 ml/min的患者，但尚未在前瞻性试验中验证，且未在欧洲获批。

如果INR在治疗范围内的时间（TTR）>70% ，但随出血风险、抗凝肾病和血管钙化风险的增加，损伤可能大于获益。因此，在研究尚未阐明验证肾病患者的最佳抗凝策略之前，必须对风险和获益进行个体化评估。

3. 血管钙化学说

在增加血管钙化的病理生理机制中，糖尿病和CKD具有互补的作用，这可导致糖尿病和CKD患者肾功能的下降。除糖尿病患者中葡萄糖相关的途径外，与CKD相关的钙磷平衡紊乱、尿毒症毒素积累和严重维生素K缺乏等因素，也与血管钙化的发病机制相关。

在进行抗凝治疗的房颤患者中，尤其是合并糖尿病肾病的患者中，使用华法林可加重血管钙化，包括肾血管床钙化，从而导致这些患者的肾功能恶化。相比之下，DOAC（如利伐沙班）的作用模式不同，不仅没有副作用，甚至还可通过减少血管炎症、重塑、炎症反应，从而对血管损伤和肾功能下降提供保护作用。

此外，观察性研究显示，与DOACs相比，进行华法林治疗患者的肾脏疾病进展更快。研究显示，与华法林应用者相比，利伐沙班治疗与较低的急性肾损伤事件风险和5期CKD或血液透析相关。

4.肾功能检测

由于患者的肾脏疾病风险较高，因此在所有糖尿病患者的定期随访中均必须对并发症进行筛查，每年测量患者的尿白蛋白排泄量，评估肾功能和控制血压。肾功能越差时，测量频率越高，肾功能＜60 ml/min/1.73 m2时，建议每月检测一次肾功能情况。对于肾功能快速下降的糖尿病患者，可能需要进行更频繁的检测。

由于肾功能下降会增加出血风险，因此在接受抗凝治疗的糖尿病伴房颤患者中，进行肾功能和电解质（如高钾血症）检测尤为重要。

医脉通编译自：Laurent Fauchier, Giuseppe Boriani, Joris R de Groot, et al. Medical therapies for prevention of cardiovascular and renal events in patients with atrial fibrillation and diabetes mellitus. EP Europace. 2021; 23(12): 1873–1891.