心血管疾病、ED和临床用药，你应该知道的二三事

性功能障碍，尤其是男性勃起功能障碍（ED），在男性心血管疾病（CVD）患者中非常普遍。心血管疾病和ED具有共同的危险因素和病理生理联系，ED是心血管疾病的早期预兆。此外，心血管药物对勃起功能有不同的影响，而ED治疗药物对心血管风险的影响也较为复杂。近日，Nature Reviews Cardiology（影响因子：32.419）上刊登的一篇综述对勃起功能障碍、心血管疾病以及心血管药物相关的文献进行了系统回顾，为ED及心血管疾病管理提供了参考建议。

ED和心血管疾病：经常共存

在许多男性患者中，ED可能是临床疾病谱的第一个表现，后期可能发展为冠状动脉疾病和外周动脉疾病。在男性心血管疾病人群中，ED的患病率非常高（>70%）。此外，ED的患病率随着心血管疾病的持续时间和严重程度而增加。22%的ED患者在运动负荷试验中可以诱发冠状动脉缺血；其中，超过90%在冠脉造影中发现有阻塞性动脉粥样硬化。

心血管疾病和ED具有共同的危险因素和病理生理联系，例如内皮功能障碍、炎症和低血浆睾酮水平。

ED已被证明是未来心血管事件的独立早期预兆，为启动预防措施提供了重要的窗口。ED通常在心血管事件发生前2-5年（平均3年）出现，是全身血管疾病的标志。作为心血管事件的预后标志物，ED可预测心血管事件和全因死亡率，尤其是在具有中等心血管疾病风险评分的男性中，他们需要进一步评估CVD。筛查和诊断ED对心血管疾病的一、二级预防至关重要。

心血管药物对性功能的影响

不同心血管药物对勃起功能的影响千差万别，很多研究得出的结果并不一致。

早期的研究发现，接受β受体阻滞剂或利尿剂治疗的高血压患者与未接受治疗的患者相比ED患病率更高，这一发现在随后的队列研究中得到验证。目前认为，较老的抗高血压药物，如第一代和第二代β受体阻滞剂、利尿剂以及中枢作用药物甲基多巴，对勃起功能具有负面影响。

利尿剂对勃起功能产生负面影响的机制复杂且不明确，而目前认为β受体阻滞剂的负面影响主要是通过抑制交感神经系统介导的，交感神经系统参与勃起和刺激睾酮释放。有趣的是，一项设计巧妙的研究表明，一些患者了解到β受体阻滞剂可能产生不利影响信息后会产生焦虑，最终可能导致ED。

较新的药物，如钙通道阻滞剂（CCB）、α受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有中性作用，奈必洛尔和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）具有有益作用。

β受体阻滞剂奈必洛尔可以替代其他非选择性β受体阻滞剂。奈必洛尔可高度选择性地阻断β1肾上腺素能受体，并具有增加一氧化氮生物利用度、舒张血管的特性。此外，临床前数据表明，奈必洛尔可增加内皮一氧化氮合酶活性，改善海绵体的松弛度。ARB类药物能够改善内皮功能并促进血管舒张以改善勃起功能。

他汀类药物可能通过逆转早期血管老化（改善内皮功能和动脉僵硬）对勃起功能产生有益影响。除β受体阻滞剂和地高辛外，抗心律失常药物对勃起功能没有影响。对于心衰男性患者的勃起功能，初步数据表明伊伐布雷定可能是β受体阻滞剂的更好替代品。抗血小板、抗凝剂和硝酸酯类药物对性功能的影响大多是中性的。

关于新的糖尿病治疗药物（包括DDP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂）对勃起功能影响的数据很少。小型临床研究的初步数据表明，GLP-1受体激动剂可能会改善勃起功能，值得进一步研究并与其他类别的降糖药物进行比较。

ED治疗对心血管风险的影响

PDE5抑制剂和睾酮替代疗法（TRT）是ED的主要治疗方法，其对患者的心血管风险有何影响呢？

1. PDE5抑制剂

PDE5抑制剂阻止PDE5对cGMP的降解，从而促进血液流入阴茎并恢复勃起功能。在血液动力学方面，PDE5抑制剂具有温和的硝酸盐样作用和适度的降压作用，因为PDE5存在于血管的平滑肌细胞中，并且cGMP-一氧化氮途径参与血压调节。

常用的PDE5抑制剂包括西地那非、他达拉非、伐地那非和阿伐那非。PDE5抑制剂的心血管安全性已在许多临床研究中得到检验。然而，应注意PDE5抑制剂与硝酸酯类药物（禁止联合使用）、α受体阻滞剂以及可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（如，用于治疗肺动脉高压的利奥西呱）的相互作用。PDE5抑制剂与其他抗高血压药物如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、ACEI或ARB对血压没有协同作用。

在他达拉非用药后48小时内、阿伐那非/西地那非/伐地那非用药后24小时内，不应使用硝酸酯类药物。PDE5抑制剂与α受体阻滞剂联合用药主要用于良性前列腺增生，尽管不是禁忌但应采取预防措施以免发生体位性低血压，推荐两种药物的用药间隔是6小时。首选尿路选择性α受体阻滞剂，但应监测是否出现射精功能障碍。PDE5抑制剂或α受体阻滞剂用药初始剂量为常规剂量的一半，并谨慎滴定。

PDE5抑制剂对心血管系统有益作用的证据越来越多，包括减少内皮功能障碍、逆转血管老化（通过动脉僵硬度评估）、减少炎症激活和氧化应激、改善血流动力学、逆转左心室重构、改善肺血流动力学、减低缺血-再灌注损伤的不利影响。PDE5抑制剂用于各种心血管疾病（例如心衰、冠状动脉疾病、卒中和外周动脉疾病）的研究取得了令人鼓舞的结果。

2. 睾酮替代疗法

多项研究评估了睾酮替代疗法对心血管事件和死亡率的影响，但结果并不一致。考虑到这些研究的局限性，有必要进行更大规模的研究来探讨TRT与心血管事件及死亡率之间的真正关系。

临床应用TRT时，应密切监测可能的不良反应。

文献索引：Dimitrios Terentes-Printzios, Nikolaos Ioakeimidis, Konstantinos Rokkas, Charalambos Vlachopoulos. Interactions between erectile dysfunction, cardiovascular disease and cardiovascular drugs. Nature Reviews Cardiology, 2022; 19: 59–74.