MINOCA诊断思路不清楚？心内专家分享临床实战经验｜GW-ICC 2021

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下发生的心肌梗死。在接受冠状动脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，MINOCA的发病率为5%~6%。在不同的人群中，MINOCA的发病率为5%~15%。

与冠状动脉阻塞性急性心肌梗死（AMI-CAD）患者相比，MINOCA患者的平均年龄更小、女性占比更高，较少具有传统的冠心病危险因素，如血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史等。

2021年10月27日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，中山大学孙逸仙纪念医院心内科的聂如琼教授通过病例分享详细讲解了MINOCA的诊断思路。

病例摘要

1.病史

患者女性，45岁，于2020年2月开始反复发作胸痛、晕厥。患者于外院多次就诊，查见肌钙蛋白升高，多次动态心电图未发现严重心律失常，心脏超声提示心脏结构、功能正常，两次冠脉造影未发现冠脉狭窄。此外，患者无冠心病危险因素，否认冠心病家族史。

2.初步检查

入院后行相关检查，高敏肌钙蛋白T 483.1 pg/ml，肌钙蛋白l定量 3.83 ug/L，NT-proBNP 1177.0 pg/ml。

图1 胸痛未发作时的心电图（肢体导联低电压，无其他异常）

图2 胸痛发作时的心电图（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，V2-V3导联ST段压低）

图3 胸痛发作时的心电图

诊断思路

1. 患者是否存在心肌梗死？

因多次查见患者心肌肌钙蛋白升高超过正常上限，且胸痛、心电图改变等临床证据提示心肌梗死，考虑患者存在心肌梗死。

2. 患者是否存在冠状动脉阻塞性疾病？

患者入院后复查冠状动脉造影（CAG），未见明显冠脉狭窄，但怀疑右冠脉近端存在病变。因此，否认冠状动脉阻塞性疾病的诊断，初步考虑诊断为MINOCA。

图4 左冠脉前降支、回旋支血流稍缓慢

图5 右冠脉未见确切狭窄，怀疑存在近端病变

3. 患者有无心功能、心肌受累证据？

患者入院后进一步行心脏超声、心脏磁共振（CMR）检查，结果如下。

心脏超声：

➤LVEF 55%，左心室舒张末期内径（LVEDD）48mm；

➤二尖瓣脱垂、轻中度反流；

➤左心室后侧壁各段室壁偏薄、内膜回声增强、室壁运动减弱；

➤左心室下壁中上段、前间隔及后间隔基底段内膜回声增强、室壁运动减弱。

CMR：

➤T2黑血短轴位显示左心室侧壁、后组乳头肌、后间隔处心肌水肿，信号增高；

➤亮血序列显示左室侧壁室壁变薄，运动减弱；

➤心肌灌注提示后间隔、下壁、外侧壁心肌灌注减低；

➤四腔心层面延迟强化提示侧壁、下壁、后间隔广泛心肌纤维化。

图6 CMR T2黑血短轴位

图7 CMR亮血序列（左图，四腔心位；右图，短轴位）

图8 CMR短轴位心肌灌注

图9 CMR四腔心层面心肌灌注

图10 CMR四腔心层面延迟强化

根据心脏超声、CMR结果，考虑患者可能发生了不止一次心肌坏死，存在广泛的心肌修复。

4. 患者冠脉非阻塞性心肌梗死的发病机制是什么？

结合患者病史和入院后的检查，使用了腔内影像学的检查方法，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT），以进一步明确患者的病因。

OCT：

➤右冠脉中远端血管结构完整，无明显动脉粥样硬化或脂质斑块；

➤右冠脉近端可见壁内血肿和内膜撕裂口。

图11 OCT 右冠脉中远端

图12 OCT 右冠脉近端

综合该患者的病史及检查结果，考虑诊断为自发性冠状动脉夹层（SCAD）。

自发性冠状动脉夹层诊治

SCAD好发于青年人，尤其是女性，常不伴有心血管危险因素，是心肌梗死、急性冠脉综合征（ACS）、心脏性猝死的常见病因。SCAD的诱发因素包括妊娠、体力/情绪应激、系统性血管病变。SCAD的患病率在ACS患者中占1%-4%，在年龄＜50岁的女性心肌梗死患者中占35%，在妊娠期相关心肌梗死的患者中占43%。

SCAD的处理原则与经典ACS不同，尽早诊断非常重要。对于青年女性、妊娠期、无或仅有个别心血管危险因素的心肌梗死患者，应高度警惕SCAD。尽早做冠脉造影有助于SCAD患者的诊断，但冠脉造影并不能显示血管壁情况。腔内影像学具有确诊价值，IVUS和OCT各有优势和缺点，应根据患者情况进行选择。OCT分辨率更高，但需要注射对比剂，存在加重夹层的潜在风险。

对于怀疑SCAD的患者是否有必要做腔内影像学检查，目前仍有争论。有学者认为，随着冠脉造影分辨率升高，可能无须做腔内影像学检查。

图13 SCAD冠脉造影（A-C），OCT（D）

注：图A，Ⅰ型，多个透亮血管腔或造影剂滞留；图B，Ⅱ型，弥漫、多节段狭窄，长度＞20mm；图C，Ⅲ型，局限、管状狭窄，类似动脉粥样硬化的改变，长度＜20mm；图D，OCT，Ⅲ型，壁内血肿。

图14 腔内影像学

注：图A，OCT显示内膜撕裂、壁内血肿；图B，IVUS显示壁内血肿，假腔压迫真腔。

MINOCA的诊断流程

2019 AHA提出了MINOCA的诊断流程，如图15所示。

图15 MINOCA诊断流程

注：CAD，冠状动脉粥样硬化性心脏病；cTn，肌钙蛋白；IVUS，血管内超声；OCT，光学相干断层扫描；SCAD，自发性冠状动脉夹层。

部分冠状动脉狭窄30%-50%的患者实际上会出现有临床意义的功能性冠状动脉狭窄，对于这些患者，冠状动脉血流储备分数（FFR）＞0.8才能诊断为MINOCA。

总结

由于缺血原因所致的无冠状动脉阻塞证据的急性心肌梗死，可诊断为MINOCA。于对MINOCA患者，早期诊断和规范化管理至关重要。多种病理生理学机制可能造成MINOCA的发生，诊断和鉴别诊断过程中可能需要多学科讨论的辅助。心脏超声、冠脉造影、CMR、血管内成像（IVUS、OCT）等检查对MINOCA的诊断及鉴别诊断有重要意义。对于MINOCA患者需针对病因采取个性化治疗，从而改善患者预后。