心衰合并8种不同的合并症，应如何管理？

心力衰竭患者常常合并一种或多种合并症。心衰与合并症之间相互影响，可能形成恶性循环。早期识别并评估、科学合理地做好心衰合并症的管理有助于改善心衰患者预后、症状及生活质量。本文主要介绍糖尿病、铁缺乏和贫血、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、甲状腺疾病、高脂血症、痛风和关节炎、勃起功能障碍等8种心衰合并症的管理建议。

1.糖尿病

心衰的治疗在糖尿病患者和非糖尿病患者中是相似的，而降糖药物对心衰患者的作用各不相同，须优先选择既安全又能减少心衰相关事件的药物。近年来指南推荐SGLT抑制剂卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净或索格列净用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危险因素或慢性肾脏病患者，以预防心衰、心血管死亡及肾功能恶化。达格列净和恩格列净也适用于2型糖尿病合并HFrEF患者。

根据观察性研究结果，与胰岛素和磺脲类药物相比，二甲双胍对心衰患者是安全的；然而，由于存在乳酸酸中毒风险，不推荐eGFR<30 mL/min/1.73 m²或肝功能不全的患者使用。

在一项纳入糖尿病患者的试验中，DPP-4抑制剂沙格列汀组的心衰住院率增加了27%。阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心衰事件与安慰剂组相比无显著差异。总体而言，在DPP-4抑制剂试验和荟萃分析中，该类药物对死亡率或心血管事件的影响是中性的。因此，不推荐使用这些药物来减少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。

GLP-1受体激动剂可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡风险，但可能不会降低心衰发生率。因此，不推荐使用GLP-1受体激动剂来预防心衰事件。

1型糖尿病和部分2型糖尿病患者（尤其是在β细胞功能衰竭时）需要使用胰岛素来控制高血糖。胰岛素具有保钠作用，有人担心它可能会加剧心衰患者的体液潴留。事实上，随机对照试验显示，胰岛素并未增加2型糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损患者的心衰风险。如果心衰患者需要使用胰岛素，建议监测患者在治疗开始后是否出现心衰恶化的表现。

一些研究发现，磺脲类药物与较高的心衰事件风险相关。因此，它们不是心衰患者的首选治疗方法。如果需要，应监测患者在治疗开始后是否出现心衰恶化的表现。噻唑烷二酮类（格列酮类）会导致钠和水潴留，并增加心衰恶化和住院的风险，因此心衰的患者禁用。

表1 心衰合并糖尿病患者的降糖治疗建议

2.铁缺乏和贫血

铁缺乏可独立于贫血而存在。慢性心衰患者中有55%伴铁缺乏，急性心衰患者中有80%伴缺铁。建议所有的心衰患者定期检测全血细胞计数、血清特蛋白浓度和TSAT，来筛查贫血和铁缺乏。发现贫血和/或缺铁应及时进行适当的检查以确定其原因。

促红细胞生成素刺激剂不适用于治疗心衰贫血。随机对照试验表明，静脉注射羧基麦芽糖铁是安全的，可改善HFrEF合并铁缺乏患者的症状、运动能力和QOL，并改善临床预后。口服铁剂不能有效补充铁质，也不能改善HFrEF合并铁缺乏患者的运动能力，因此，不推荐将其用于治疗心衰患者的铁缺乏症。

表2 心衰患者贫血和铁缺乏的管理建议

备注：铁缺乏定义为血清铁蛋白<100 ng/mL，或血清铁蛋白100-299 ng/mL且TSAT<20%。

3.肾功能不全

患者开始使用RAAS抑制剂、ARNI或SGLT2抑制剂时，肾小球滤过压降低，GFR降低，血清肌酐水平升高。不过这种变化通常是短暂的，肾功能的短暂下降不应作为中断药物的理由。血清肌酐较基线增加<50%只要低于266 μmol/L（3 mg/dL），或eGFR比基线降低<10%只要超过25 mL/min/1.73 m²，是可以接受的。

对于利尿剂治疗，当患者没有充血时，急性心衰治疗期间血清肌酐的小幅和短暂升高与较差的预后无关。

β受体阻滞剂可降低轻度（eGFR 45–59 mL/min/1.73 m²）和中度（eGFR 30–44 mL/min/1.73 m²）肾功能不全的HFrEF患者的死亡率，而关于重度（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）肾功能不全患者的证据有限。

与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可以延缓肾功能下降。与安慰剂相比，SGLT2抑制剂可以延缓HFrEF合并CKD患者的肾功能下降。

4.慢性阻塞性肺疾病

20%的心衰患者合并COPD。由于症状和体征的重叠，可能难以区分心衰和COPD。推荐使用肺活量测定法进行肺功能检测作为首选诊断工具，并应考虑用于疑似COPD的患者。

COPD患者对心衰治疗通常具有良好的耐受性。GOLD和GINA指南均认为，尽管β受体阻滞剂可能会导致患者的肺功能下降，但在COPD和哮喘中均不是禁忌。GINA指出，考虑到相对风险和获益，不应将哮喘视为心脏选择性β受体阻滞剂（比索洛尔、琥珀酸美托洛尔或奈比洛尔）的绝对禁忌证。使用心脏选择性β受体阻滞剂时，应从低剂量开始，并密切监测气道阻塞的征象，如喘息、气短、呼气时间延长。

尽管未在心衰患者中进行评估，但吸入性皮质类固醇和β肾上腺素能激动剂似乎不会增加高危患者的心血管事件，包括心衰。此外，优化COPD管理可以改善心脏功能。

5.甲状腺疾病

建议所有的心衰患者进行甲状腺功能评估，因为甲减和甲亢都可能导致或者诱发心衰。甲状腺疾病的治疗应遵循内分泌指南。没有随机试验评估甲状腺替代治疗对亚临床甲减的疗效，但普遍认为应在TSH >10 mIU/L时予以纠正，尤其是对于<70岁的患者；也可以考虑在较低的TSH水平（7–10 mIU/L）下进行校正。

6.高脂血症

根据目前的证据，不推荐在没有其他使用指征（例如CAD）的心衰患者中常规使用他汀类药物。已经接受过他汀类药物治疗的心衰患者无需停用他汀类药物。

7.痛风和关节炎

在慢性心衰患者中，高尿酸血症的患病率高达50%。推荐别嘌呤醇作为无禁忌证的心衰患者的首选降尿酸药物。没有证据表明降尿酸治疗对心衰患者的左心室功能、症状或结局有有益影响。

关于急性痛风发作的治疗，非甾体类抗炎药（NSAID）会恶化肾功能并导致急性心衰失代偿。应首选秋水仙碱，因为它的副作用较小。秋水仙碱也应谨慎用于严重肾功能不全的患者，并且禁用于透析患者。

对于关节炎患者，NSAID是相对禁忌的，因为可能导致心衰患者出现急性代偿失调。用于治疗类风湿性关节炎的疾病缓解药物在心衰中的安全性尚未确定。

8.勃起功能障碍

利尿剂和β受体阻滞剂等心血管药物与勃起功能障碍有关。对于勃起功能障碍的治疗，5型磷酸二酯酶抑制剂对代偿性心衰患者通常是安全有效的。5型磷酸二酯酶抑制剂不应用于接受硝酸盐类药物治疗的患者，且不应在服用西地那非或伐地那非24小时内或服用他达拉非后48小时内服用硝酸盐类药物。

文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.